3D-CEMRA对肺动脉栓塞的诊断价值

【中图分类号】R445.2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0007-02【摘要】目的:探讨三维动态增强磁共振血管造影(3d contrast-enhancement magnetic resonance angiography, 3DCEMRA)在肺动脉栓塞中的诊断价值。方法:对15例临床怀疑的肺动脉栓塞患者行3DCEMRA。先行MR平扫,然后应用屏气快速梯度回波(FLASH)序列进行3D CE MRA。增强前例行一次动态扫描,作为减影用的蒙片。快速静脉注射对比剂Gd-DTPA ,扫描应用carebolus行动态扫描,以MIP(最大密度投影法)、MPR(多平面重建法)行二、三维重建。结果:被确诊为肺栓塞的12例患者,共发现栓塞31处,其中3例伴有肺动脉高压。肺栓塞的3D CEMRA的直接征象为肺动脉内充盈缺损(中心型、部分型、附壁型)和肺动脉截断(杵状、平直、锥形及鼠尾状截断);间接征象为栓塞所属肺野出现梗死灶,近心侧肺动脉增粗等肺动脉高压征象及少量胸腔积液。结论:3D CEMRA对中心、叶和段的肺动脉栓塞的诊断价值较大,3D CEMRA检查无创、无电离辐射损害、造影剂过敏率极低,可反复进行复查对照而较准确判断溶栓疗效。

【关键词】肺栓塞;磁共振成像;血管造影术

3D CEMRA to pulmonary artery embolism"s diagnosis value

Shi Baichun

【Abstract】Objective:Objective Explore the three-dimensional dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography (3d contrast-enhancement magnetic resonance angiography, 3D CEMRA) in the diagnosis of pulmonary embolism. Methods:In 15 patients with suspected pulmonary embolism underwent 3D CEMRA. First MR scan, and then breath-hold fast-gradient echo (FLASH) sequences of 3D CE MRA. Enhanced dynamic scan before the regular time, as a subtraction mask used. Rapid intravenous injection of contrast agent Gd-DTPA, scanning applications care bolus dynamic scan lines in order to MIP (maximum intensity projection), MPR (multi-planar reconstruction method) line 2, three-dimensional reconstruction.Results: Was diagnosed with pulmonary embolism in 12 patients, 31 were found to embolism, of which three cases associated with pulmonary hypertension. Pulmonary Embolism 3D CEMRA direct signs of pulmonary artery filling defect (central type, some type, mural-type) and pulmonary artery truncation (pestle-shaped, straight, truncated cone, and rat-tailed); indirect signs of thrombosis-owned lung field infarction occurs, the proximal pulmonary artery thickening and other signs of pulmonary hypertension and a small amount of pleural effusion.Conclusion: 3D CEMRA right center, leaves and segments of pulmonary embolism diagnosis of large, 3D CEMRA check the non-invasive, non-ionizing radiation damage, low rate of contrast agent allergy can be repeatedly reviewed to determine more accurately control the efficacy of thrombolysis.

【Keywords】 Pulmonary embolism;Magnetic resonance imaging; Angiography肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉,引起肺循环障碍的综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(pulmonary infaction,PI)[1]。肺动脉栓塞(PE)是临床上易漏诊和误诊的危重疾病, PE无可靠临床诊断指标,确诊有赖于影像学检查。本文旨在探讨3DCEMRA在肺动脉栓塞中的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院2007年12月至2009年9月拟诊PE患者15例,男9例,女6例,年龄22~66岁,平均46岁。主要表现为胸闷、憋气进行性加重、突发胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥等。其中有下肢深静脉血栓性静脉炎3例,手术后3例,外伤后2例,不明原因7例。

1.2检查方法

仪器:磁共振成像选用1.5T超导磁共振扫描仪(Sympheny Print, Siemens, Germany),体部相控阵线圈,对比剂为北陆公司生产的MR造影剂钆喷酸葡甲胺(Gd-DTPA),经肘前静脉快速注射30 ml,注射后以同样速度注入生理盐水20 ml冲管。并采用造影剂追踪技术(MR透视),磁共振实时观察和控制呼吸运动,灵活掌握延迟触发扫描序列。扫描序列:冠状3D扰相梯度回波(FLASH 3D)序列+容积内插技术(VIBE)并频率选择反转脉冲脂肪抑制技术。扫描条件:TR 3.56 ms;TE 1.68ms;翻转角25°;视野36 cm×40cm;矩阵384×221;层厚1.4mm,屏气时间16~20s。所有病例均采用多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)进行血管重建观察,重点显示病变血管细节。

2结果

15例患者均顺利接受3D CEMRA检查,12例阳性,共31支肺动脉及其分支栓塞,3例未示异常。

2.1肺动脉受累范围:主肺动脉、肺段、肺亚段分支内均可见栓子, 5例突发病例以主肺动脉至肺段受累为著。

2.2直接征象:主要表现肺动脉及分支不同程度充盈缺损,腔内密度不均。①血管截断征,2例表现为肺动脉管腔完全闭塞(图3);②轨道征,4例表现为腔内充盈缺损位于血管中央,周围有对比剂环绕(图2);③6例表现为偏心性和附壁性充盈缺损,边缘不光整,形态不规则(图1)。

2.3间接征象:①肺梗死,表现为以胸膜为基底的楔形实变,尖端与供血的肺动脉相连,周围为磨玻璃样渗出(图1、图4);②肺动脉高压改变,中心肺动脉的扩张和右心室增大。

2.4溶栓后复查:在溶栓治疗2~4周后复查发现, 3例肺动脉栓子消融,肺动脉部分再通(图2),2例肺动脉栓子缩小,2例肺动脉栓子无明显改变。

3讨论

肺栓塞的发病率目前呈迅速增高的趋势,部分患者无症状或症状轻微不易发现,病死率较高,早期明确诊断、及时治疗对预后十分重要。在诊断上,X线平片可作为诊断的筛选方法,但敏感性低;放射性核素敏感性高,但特异性低;普通CT由于分辨率低,运动伪影较多,扫描速度慢,不宜常规使用;X线肺动脉造影被认为是诊断肺栓塞的金标准,诊断正确率高,但属于有创伤性检查,并发症发生率较高,且血管重叠使外围肺动脉分支内栓子显示受到限制[2];电子束CT(EBCT)及多层螺旋CT(MSCT)的扫描速度较快,无运动伪影,图像清晰,但其射线量大且费用昂贵,部分病人造影剂过敏[3,4,5],限制了其应用范围。本组资料表明,3D CEMRA能准确了解肺栓塞的部位与范围,能显示出肺动脉栓塞直接征象及重要的间接征象。Gd-DTPA的常规用量没有肾毒性[6],因而比含碘对比剂更安全,对肾病患者的安全性更高。3D CEMRA较DSA简便易行,更适于高龄、体弱者和需要反复检查者,而肺梗死的病人绝大多数属于这类病人。

近年来随着MRI系统软、硬件的更新,扫描速度大为加快,在PE的检查技术上取得了显著进展。检查技术主要为三维动态增强磁共振血管造影(3DCEMRA)。3D CEMRA是通过静脉注射造影剂Gd-DTPA,使血液T1值比周围组织(包括脂肪组织) 的T1值显著缩短,采用超快速重T1WI序列进行屏气扫描,有造影剂的血液首次通过肺动脉使肺动脉突出显像,而获得高质量的血管影像。超快速重T1WI序列屏气扫描显著缩短扫描时间,可降低呼吸及心脏运动影响,仅采集肺动脉期图像。采集的原始数据能在任何平面上进行处理,从而获得任意角度的二维或三维图像,可显示肺动脉的第5~6级分支,并很好地显示肺动脉内血栓,在16~20s内一次屏气完成全部数据采集,即使重症病人,也可使呼吸伪影减少到最小[7-8]。3D CEMRA征象及诊断价值:3D CEMRA上PE的典型表现为SE序列和梯度回波序列图像上肺动脉及主要分支管腔内充盈缺损、血管狭窄或截断性阻塞,若为出血性肺梗死,则SE序列像上表现梗死区短T1、长T2信号。

图1平扫T1WI及T2WI见右肺下叶后基底段楔形异常信号伴右侧胸腔少量积液。

3D CEMRA 行轴、冠、斜矢状位MPR及MIP重建显示右下肺动脉腔内长条状充盈缺损。

图2右下肺动脉腔内充盈缺损(此为复查病例,图3MPR右肺动脉主干远侧截断

与原片比较,血栓缩小,血管分支显影增多)。征,MIP右肺动脉分支显影减少。

图4平扫右肺下叶前基底段基底位于胸膜的楔形稍短T1、长T2信号,3D CEMRA肺动脉显示至4~5级,未见明显截断或充盈缺损征象。3D CEMA检查优点是无创、无电离辐射损害、造影剂过敏率极低,简单易行,并可反复进行复查对照而判断疗效,成为一种可靠的无创伤诊断方法。部分学者认为3D CEMRA与MSCTA将共同取代X线肺动脉造影而成为诊断PE的“金标准”。 3D CEMA主要缺点是晕厥状态、急诊监护和幽闭恐怖症的患者以及体内带有心脏起搏器等物体的病人不能接受检查。

参考文献

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作者单位:223800江苏省宿迁市中医院影像科