摘要:目的探讨序贯加压袜(GCS)与低分子肝素(LMWH)预防措施对妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成中高危患者的影响和作用;方法前瞻性随机对照研究164例有血栓中高危险因素的妇科术后患者,随机分成两组后分别使用GCS、GCS+LMWH预防措施,记录患者手术前后血栓相关指标变化、术后下肢血栓、肺栓塞发生率及相关因素;结果GCS组DVT发生率12.8%(11/86),PE发生率8.1%(7/86), GCS+LMWH组DVT发生率3.8%(3/78),PE发生率1.3%(1/78);结论GCS+LMWH组预防下肢深静脉血栓及肺栓塞的效果均优于GCS组,两组之间差异有统计学意义(P<005)。
关键词:下肢深静脉血栓;妇科手术;预防
The Prophylaxis for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Gynecological Pelvic Surgery
ZHANG Jian,SANG Cui-qin,ZHAO Na,GUO Shu-li,WANG Shu-zhen,ZHANG Zhen-yu
(Department of Obstetrics and Gynecology,The Affiliated of Beijing Chaoyang Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing 100020,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of lower extremity deep venous thrombosis prophylactics by two preventive methods in DVT high risk patients after gynecological pelvic surgery.Methods This propective randomized study consisted of 164 postoperative patients who were randomly assigned to two groups with high risk of DVT,GCS,GCS+LMWH were used as prophylactics for DVT,and the records of morbidity of DVT,PE and index related thrombosis both pre-operation and post-operation were analyzed.ResultsThe morbidity of DVT in GCS group was 12.8%,the morbidity of PE was 8.1%,the morbidity of DVT in GCS+LMWH group was 3.8%,the morbidity of PE was 1.3%.ConclusionThe effects of prophylaxis of DVT,PE in GCS+LMWH group was more effective than that in GCS group,there were significant statistical differences between the two groups(P<005).
Key words:Deep venous thrombosis of lower extremity;Gynecologic surgery;Prevention
下肢深静脉血栓(lower extremity venous thrombosis,LEDVT)是妇科手术后常见严重并发症之一[1],在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞(PE),导致患者死亡率与致残率均增加;在慢性期可出现血栓形成后综合征(post-thrombosis syndrome,PTS),长期影响患者术后的生活质量[2]。在我国,妇科盆腔手术后LEDVT的发病率可达15.6%,与国外文献报道相近[3],因此,对于下肢深静脉血栓形成的中高危患者更应采取积极主动的预防措施。本文探讨应用序贯加压袜(GCS)及序贯加压袜(GCS)联合低分子肝素(LMWH)2种预防方式对中高危患者妇科手术后下肢静脉血栓形成的影响。
1资料与方法
1.1一般资料研究入组标准:患者自愿配合并签署知情同意书,术前彩色多普勒检查双下肢(-),年龄≥45岁、有DVT或PE病史、有血栓形成倾向(如有脑梗、心梗病史,血小板>400×109/L)、开腹或腹腔镜或阴式手术、手术时间大于3h、妇科恶性肿瘤(不限年龄)等易形成下肢深静脉血栓的危险因素。研究排除标准:患者术前已诊断血栓性静脉炎、肺栓塞、急性下肢静脉血栓的患者、血小板<100×109/L、凝血障碍、长期使用抗凝药物,如阿司匹林者、有出血倾向、既往颅内出血消化道出血。
1.2研究对象2011年5月~2013年8月我院妇科因妇科疾病接受盆腔手术的患者按照入组标准入组164例,患者疾病种类主要有卵巢恶性肿瘤、子宫体恶性肿瘤、子宫宫颈肿瘤、外阴肿瘤、子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢良性肿瘤、盆底脱垂、其他(如输卵管积水、脓肿,包裹性积液,输卵管系膜囊肿等)(表1)。患者随机分成两组,GCS组86例患者,年龄32~76岁,平均(53.8±8.4)岁,平均体重指数(BMI)(24.8±3.3)kg/m2;GCS+LMWH组78例患者,年龄18~86岁,平均(54.2±12.7)岁,平均体重指数(BMI)(24.9±3.4)kg/m2,各组疾病种类、年龄、体重指数均无统计学差异(P>0.05)。
1.3手术资料及麻醉方式手术方式分别为开腹、腹腔镜、阴式、腹腔镜辅助阴式、腹腔镜中转开腹手术5种手术类型,术中体位采用仰卧位、深T位(即头低脚高位Tredelenburg位)、膀胱截石位3种体位,麻醉方式采取全身麻醉、腰硬联合麻醉,术中输液部位分别为左上肢、右上肢,术后止痛泵分为使用、未使用。GCS组与GCS+LMWH组之间手术方式、术中体位、麻醉方式、输液部位、止痛泵使用情况、手术时间、术中出血量均无统计学差异(P>0.05)(表2)。
1.4方法
1.4.1 GCS预防方法GCS采用T.E.D.抗血栓压力带-膝长型(美国Tyco Healthcare泰科医疗集团),按测量小腿最粗部分周径选择合适尺寸,周径≤30.5cm选小号,30.5cm<周径≤38.1cm选中号,38.1cm<周径≤44.51cm选大号。预防用法是患者手术前当日开始穿着持续至活动接近正常人时脱掉。
1.4.2 GCS+LMWH预防方法GCS使用方法同上,并加用LMWH。LMWH采用低分子肝素(德国法玛西亚比利时公司生产)的主要成份达肝素钠,剂量规格5000IU/0.2ml注射液。用药方法:术后12h开始给予脐周皮下注射法安明5000 IU,1次/d,连续应用5d。
1.4.3血栓相关指标检查于手术前7d、术后第3d,分别抽取静脉血测定血常规、凝血功能、组织型纤溶酶原活化物(t-PA)、纤溶酶原活化物抑制剂(PAI)、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、蛋白C(Pc)、蛋白S(Ps)、D-二聚体(D-dimer)。
1.4.4血栓诊断术前7d、术后3~7d分别对患者进行血栓筛查,首先由B超室专职人员对患者行双下肢彩色多普勒超声检查,若发现或可疑下肢静脉血栓时,行CTPA(CT肺部血管+下肢静脉造影)检查确诊下肢静脉血栓及判断是否合并肺栓塞。
1.4.5统计学处理SPSS12.0统计学软件,计量资料采用配对样本t检验,独立样本t检验,计数资料采用χ2检验,检验标准P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 DVT发生率GCS组随机分入86例患者,11例发生DVT,发生率12.8%(11/86),其中7例患者合并肺栓塞(PE),发生率8.1%(7/86)。GCS+LMWH组随机分入78例患者,3例发生DVT,发生率3.8%(3/78),其中1例患者合并肺栓塞(PE),发生率1.3%(1/78)。GCS+LMWH组较 GCS组DVT、PE发生率明显降低,差异有显著性(P=0.041、P=0.042)。
2.2血常规GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组内白细胞、血红蛋白及血小板平均值水平有显著差异(P<0.05)(表3)。术前未采取任何预防措施时,两组间白细胞、血红蛋白及血小板平均值水平无显著差异(P>0.05),术后两组间白细胞、血红蛋白及血小板平均值水平无显著差异(P>0.05)。
2.3凝血功能指标GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组内PT、TT、APTT、FBG平均值水平有显著差异(P<0.05)(表6)。GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组间PT、TT、APTT、FBG平均值水平无明显差异(P>0.05)(表4)。
2.4血栓相关指标GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组内D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Pc平均值水平有显著差异(P<0.05),而t-Pa、PS平均值水平无明显差异(P>0.05)(表5)。GCS组与GCS+LMWH组手术前各组间D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Ps等血栓相关指标平均值水平均无明显差异(P>0.05),两组手术后各组间Pc、Ps平均值水平有明显差异(P<0.05)。
2.5副作用GCS+LMWH组1例患者出现脐周、大腿内侧皮肤散在出血点,停止使用LWMH后自愈,其他患者无手术切口出血,阴道残端出血及出血倾向。
3讨论
外科手术后DVT发生率为30%~50%[4],而妇科手术后的发病率为30%~50%[5,6],根据我院刘玉珍、张震宇等学者对141例妇科盆腔手术患者LEDVT的研究显示,妇科盆腔手术后LEDVT的发病率可达15.6%。本研究显示,GCS组DVT发生率12.8%,GCS+LMWH组DVT发生率3.8%,表明GCS和GCS+LMWH预防措施均可减低DVT的发生率。
DVT发生的机制为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤[7]。GCS通过弹力挤压作用促进下肢静脉血液回流,引起血流动力学改变,防止凝血因子的聚集及血管内膜的粘附,可有效降低DVT的发生;LMWH通过与ATⅢ结合,增强抗ATⅢ的活性抑制血栓形成,ATⅢ可使凝血酶(IIa)以及凝血因子Xa和Ixa失活,也可抑制凝血酶对凝血因子V和VIII的活化,最终达到降低DVT的发生,且LMWH用药过程中无需监测[8],较普通肝素抗凝效果更强,出血风险明显较少。
第九届美国胸科医师协会(ACCP)推荐:对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,以下一种或几种方法预防血栓:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级);对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,常规应用普通肝素或大剂量低分子量肝素(≥3400IU/天)(1A级)。本研究数据显示,GCS组DVT发生率12.8%(11/86),PE发生率8.1%(7/86),GCS+LMWH组DVT发生率3.8%(3/78),PE发生率1.3%(1/78),表明对于妇科手术后下肢深静脉血栓中高危患者,单独使用一种预防措施很难达到满意的预防效果,应联合使用两种或两种以上的预防措施减少DVT的发生,从而降低致死性PE的发生。
综上所述,随着对DVT预防认识的不断提高,预防DVT的措施亦不断加强。GCS和GCS+LMWH对预防中高危患者血栓形成均有效,GCS+LMWH的预防效果要强于GCS,说明对于中高危患者应选择多种措施联合预防,从而达到更好的预防效果。
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编辑/申磊