[摘要] 目的 探讨肺栓塞严重指数（PESI）对急性肺栓塞（APE）预后的预测价值。 方法 对95例确诊的资料完整的APE患者进行回顾性分析，根据有无低血压（或休克）分为高危组及非高危组，根据年龄、性别、心率、呼吸、体温、神智、血氧饱和度等计算出肺栓塞严重指数（PESI），比较不同组间PESI，评估PESI对死亡的预测价值。 结果 ①高危组PESI（164.32±26.94）较非高危组（74.23±12.67）明显增加（P < 0.01）；②PESIⅠ～Ⅱ级对低危患者有较高的敏感度（100%）；③PESIⅠ～Ⅱ级对死亡预测敏感性为97.92%，PESI Ⅲ级对死亡的敏感性94.12%，PESI对死亡的预测具有较高的敏感性。 结论 PESI为可靠的识别非高危肺栓塞患者的指标，有较高的应用价值。
[关键词] 肺栓塞；肺栓塞严重指数；死亡率
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）11-0057-02
2008年欧洲心脏病协会根据肺栓塞的死亡风险将肺栓塞分为高危、中危及低危，将并发低血压或休克者定义为高危组，其他的定义为非高危，非高危患者再根据超声心动图、心肌钙蛋白、脑钠肽等分为中危和低危，这些检测不能立即得出结果，且对患者的状态、检测设备及技术有一定的要求，基层医疗单位由于缺乏相应的设备及技术给非高危肺栓塞患者病情的评估带来了极大的困难，即便在三甲医院里行上述检测也需要一定的时间及大量的医疗费用，能否寻找出简便快捷有效的手段来评估肺栓塞的严重程度，Aujesky[1]根据简单的临床指标计算出的肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI）对评估肺栓塞死亡风险有较高的价值，本研究的目的是通过回顾性分析，进一步评估PESI对肺栓塞死亡风险及预后的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月～2012年6月收治我院的95例资料完整的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者，均符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）》诊断标准[2]，并经CT肺动脉造影确诊。其中男59例，女36例，男女比例为1.64：1；年龄27～82岁。排除标准：缺乏完整临床资料记录者。
1.2 方法
采用回顾性分析，收集资料包括患者一般资料、入院诊断、出院诊断、入院时心率、收缩压、呼吸频率、体温、神智、血氧饱和度、致肺栓塞的相关危险因素、心脏超声心动图、心肌钙蛋白I、预后。
1.3 PESI评分及危险分层
PESI评分见表1。总分≤65为Ⅰ级，66～85为Ⅱ级，86～105为Ⅲ级，106～125为Ⅳ级，>125为Ⅴ级。
1.4 肺栓塞的死亡危险分层
根据2008年肺栓塞的诊治指南将肺栓塞分为高危、中危及低危[3]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.5软件对实验数据进行统计学处理，计量资料数据均以（x±s）表示，低危组与非低危组比较采用成组t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺栓塞相关危险因素
肺栓塞相关危险因素中年龄、吸烟、下肢深静脉血栓、慢性阻塞性肺疾病、卧床、肿瘤、心力衰竭为主要的危险因素，见表2。
2.2 不同风险组PESI的评分
非高危PESI （74.23±12.67）分（37～85分）；高危组PESI （164.32±26.94）分（86～242分），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
2.3 PESI对中低危患者预测价值
PESIⅠ～Ⅱ级对低危患者的阳性预测值为89.36%，阴性预测值为100%，特异性度为90.56%，敏感度为100.00%；PESIⅢ级对中危的阳性预测值为100.00%，阴性预测值为100%，特异性度为100.00%，敏感度为86.46%。
2.4 PESI对死亡风险的预测价值
随之PESI的增加死亡率明显增加，Ⅰ～Ⅱ级死亡率与2008年欧洲心脏病协会肺栓塞的诊治指南低危组的死亡率相似，Ⅲ级死亡率与中危组相似，Ⅳ～Ⅴ级死亡率>15%，与高危组相似；PESIⅠ～Ⅱ级对死亡的阴性预测值97.87%，敏感性97.92%，PESI评分Ⅲ级对死亡的阴性预测值93.75%，敏感性94.12%，见表3。
3 讨论
2008欧洲心脏病协会（ESC）新指南指出APE的严重程度应依据APE相关的早期死亡风险进行个体化评估，分为高危及非高危，把APE后收缩压<90 mm Hg或收缩压下降≥40 mm Hg持续15 min以上（除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）称为高危组，其他的定义为非高危，非高危患者再根据超声心动图、心肌钙蛋白、脑钠肽等分为中危及低危[3]，低危患者有较低的死亡率，这部分患者不需要住院治疗[4]，而中危及高危患者需及时住院治疗，对于高危患者的识别可根据血压情况进行快速诊断，而非高危患者则需行超声心动图、心肌钙蛋白、脑钠肽等来区分中危及低危，行这些检测需要一定的设备及技术支持，且肺栓塞患者中约有1/3的患者为低危患者，所有患者均行上述检测可造成大量的医疗资源浪费，2011年美国心脏病协会肺栓塞指南[5]将PESI积分在评分Ⅰ～Ⅱ级为低危，Ⅲ级为中危，Ⅳ～Ⅴ级为高危。本研究发现，PESI评分分级与根据超声心动图、心肌钙蛋白等对肺栓塞死亡风险分层有较高的吻合度，尤其是低危患者有较高的特异性为100%，应用PESI评分可以快速筛查出低危患者，减少了不必要的医疗资源的浪费。
PESI为临床医师提供了方便快捷的评估肺栓塞患者短期（3个月内）死亡风险预测的方法，此项指标不需要实验室检查及影像学的检查，仅通过11个常规的临床指标对肺栓塞患者的短期死亡率的风险进行分级，Aujesky等[1]对欧洲119家医院的899例肺栓塞患者进行肺栓塞严重指数评分，低危患者（评分为Ⅰ～Ⅱ级）3个月内的总体死亡率为1.2%，肺栓塞相关死亡率为0.7%，PESI对于总体死亡率预测的敏感性为91%，阴性预测值为99%，对于肺栓塞相关死亡率的敏感性为86%，阴性预测值为99%，与高危组（评分为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级）比较PESI对低危组的死亡率具有较高的敏感性。Donzé[6]对三个欧洲国家的357例肺栓塞患者进行PESI的评分，低危组的死亡率为1.1%，高危组的死亡率为11.1%，PESI对低危肺栓塞患者的死亡率的预测具有较高的敏感性（91%）及阴性预测值（99%），PESI是有效识别肺栓塞低死亡危险的指标。我们的研究发现PESI评分Ⅰ～Ⅱ级对低危患者有较高敏感度为100.00%，PESIⅠ～Ⅱ级对死亡的阴性预测值97.87%，敏感性97.92%，与文献报道相似，由此可见PESI为方便快捷有效的评估肺栓塞严重程度的手段之一，是可靠的识别低危肺栓塞患者的指标，可广泛应用于临床，有效减少不必要的医疗资源的浪费。
[参考文献]
[1] Aujesky D，Perrier A，Roy PM，et al. Validation of a clinical prognostic model to identify low-risk patients with pulmonary embolism[J]. J Intern Med，2007，261（6）：597-604.
[2] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[3] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism： the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.
[4] Masotti L，Righini M，Vuilleumier N，et al. Prognostic stratification of acute pulmonary embolism： Focus on clinical aspects， imaging， and biomarkers[J]. Vasc Health Risk Manag，2009，5（4）：567-575.
[5] Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism， iliofemoral deep vein thrombosis， and chronic thromboembolic pulmonary hypertension： a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2011，123（16）：1788-1830.
[6] Donzé J，Le Gal G，Fine MJ，et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism[J]. Thromb Haemost，2008，100（5）：943-948.
（收稿日期：2013-01-23）