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摘 要：按DRG病种分值付费是医疗服务收付费制度改革道路上的重要一步。本文介绍了病种成本核算的方法，以某三甲医院产科病种为例进行分析，提出在收付费制度改革环境下病种成本核算方法的建议。
关键词：收付费制度改革;病种成本;成本核算
目前，我国的医疗服务付费方式主要是按服务项目进行付费。随着国家医药卫生体制改革的不断深化，我国收付费制度改革的方向逐步明确。国家卫生计生委办公厅在2017年6月下发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，试点医疗机构应用全国按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费体系，并开展DRG成本核算工作。DRG将住院病人按照疾病严重程度、治疗复杂程度和资源消耗程度划分为一定数量的疾病组并赋予权重，付费标准按照年度基础费率与各病组权重值的乘积进行计算，最终通过医疗保险管理机构与同类试点医院谈判确定。DRG付费体系的实施促使医院重视成本控制，调整医疗服务行为，优化服务流程和结构。DRG成本核算结果是医院进行病种成本管控的基础，同时也是医院与监管机构进行价格协商谈判的筹码。
一、病种成本核算的基础
1.临床路径管理
医院推行临床路径管理有助于对医疗服务行为的有效规范，提高同质化诊疗水平，降低医疗风险。同时，临床路径管理有助于确定病种成本核算的边界，提高病种成本核算结果的准确性。
2.科室成本核算
病种成本核算的基础是科室成本核算结果。病种成本核算是科室成本核算向微观层面的发展，将科室的资源消耗情况分解至所收治的病种。科室成本核算是按成本中心归集直接成本，将间接成本按照合理参数分摊计入的过程，其核算结果依赖于合理的成本中心架构建立和准确的数据归集。
成本中心架构根据科室业务架构而搭建，架构的合理性和清晰度直接影响成本核算的最终结果。粗放式的成本中心架构，例如成本中心只划分至三级学科就不再区分门诊服务单元和住院服务单元，其归集数据的准确性会高度影响科室的诊次成本和床日成本计算。
3.信息化建设水平
大型三级公立医院往往拥有多个信息系统，医院的信息化建设需要做好顶层设计和规划，完善系统之间的数据对接，提升整体信息化建设水平和协同运作效率，协助临床管理和管理层决策的制定。根据DRG收付费的要求，改造电子病历系统和病案系统，为医院进行DRG成本核算提供有效保证。
二、病种成本核算方法的选择
目前，病种成本核算的主流核算方法包括作业成本法、费用成本转换法、医疗项目叠加法和基于临床路径成本核算法等。无论采用以上哪一种核算方法都需要基于科室成本核算结果、临床路径实施情况和与医疗服务收费项目进行匹配关联。为此，本文选取其中两种核算方法进行分析。
1.医疗项目叠加法
医疗项目叠加法是自上而上的核算方法（Bottom-up Costing），其根据病种在治疗过程中所使用的医疗项目成本、单独收费的卫生材料成本和药品成本叠加计算（如图1所示），计算公式为：病种成本=∑医疗项目成本+∑单独收费的卫生材料成本+∑药品成本。
医疗项目成本是指患者在收治过程中在临床服务类科室、医疗技术类科室接受的诊查、护理、检查、化验、手术、治疗项目的成本。随着药品费用和可单独收费的卫生材料费用“零加成”收费政策的全面实施，药品和可单独收费材料的“收费价格=采购成本”，因此采用此核算方法的主要关注点在于如何确定医疗服务项目。
（1）基础数据采集。通过出院患者的住院费用清单和病案首页信息采集医疗项目信息。
（2）根据相关标准筛选信息。以病案首页中的主手术操作编码ICD-9和主疾病编码ICD-10为依据对病历进行筛选和归集，将编码相同的病历视为归属同一组别进行核算。
（3）根据临床路径确定标准项目构成。将经过筛选后的病历组的医疗项目与临床科室医护人员共同调研，根据临床路径确定病种的标准项目构成，以提高核算结果的准确性和合理性。
（4）医疗项目成本计算。医疗项目的直接成本可采用作业成本法统计，例如人员经费、水电煤、固定资产折旧等，公用经费、管理费用、医辅科室成本可采用分摊参数进行分配。
2.基于全成本二级分摊的病种成本核算法
基于全成本二级分摊的病种成本核算法是自上而下的核算方法（Top-down Costing），将病种成本划分医疗成本、医技项目成本、单独收费的卫生材料成本和药品成本核算，计算公式为：病种成本=∑医疗成本+∑医技项目成本+∑单独收费的卫生材料成本+∑药品成本。
医疗成本包括病房成本、手术成本、麻醉成本和ICU成本;医技项目成本包括医技科室执行的检查、化验、治疗成本。这些临床服务核算单元和医技项目的成本采用科室全成本核算二级分摊后的核算结果进行计算，即包括分摊的管理费用、分摊的医疗辅助科室成本和科室直接成本。采用此核算方法的主要关注点在于如何将医疗成本和医技成本分摊计入病种成本。
（1）医疗成本计算。其一，病房成本。根据病种临床路径，病房的诊疗工作主要包括医生查房、访视和观察、与患者沟通、病历书写、护理评估、常规护理、健康宣教等工作，对于难度系数高的手术操作，例如三级和四级手术，医生诊查工时和术后护理工时占用相对较多，可以以手术级别作为权重与住院天数的乘积作為分摊参数计算。
其二，手术、麻醉成本。手术成本、麻醉成本与单台手术的耗费时间相关，手术时间从术前准备作业开始为时间起点，以麻醉复苏作业完成为时间终点。
其三，ICU成本。ICU成本与患者病情危重程度及住院天数相关，可以以患者危重评分作为权重与住院天数的乘积作为分摊参数计算。
（2）医技成本分摊计算。医技科室在整个医疗过程中为临床科室和患者提供技术服务，相互之间具有一定的独立性。医技科室成本分摊可采取以医疗服务项目数量为统计单位，以工作时间、检查例数、项目收入等作为分摊参数进行核算。
三、病种成本核算方法的应用
以H医院的产科病种为例，采用上述两种核算方式计算标准临床路径下的自然临产阴道分娩和计划性剖宫产的病种成本。经对比后发现，两种核算方法下所呈现的结果存在差异，采用医疗目叠加法计算的病种成本小于基于全成本二级分摊的病种成本核算结果。
采用医疗项目叠加法核算的优点是将医疗项目收入与成本进行关联和对比，有助于将成本管理与控制的对象细化至医疗服务项目层面。此方法遇到的问题包含两个方面：首先，部分医疗服务项目包括了多项操作，并且由于患者病情的差异，医护人员的工时分配难以标准化，人力成本计算容易出现高估或低估情况;其次，在标准临床路径下的部分操作是并未包含在《中国医疗服务操作项目分类与编码（2010版）》的项目内涵解释之内（见表1），容易导致病种成本结果被低估。
表1 未能对应医疗服务项目的操作内容
采用基于全成本二级分摊的病种成本核算法的优点是，将难以标准化及量化计算的操作纳入成本核算，避免了病种成本被低估。此方法遇到的问题是，无法将所有医疗服务项目收费与项目成本进行一对一关联和分析，只能按服务单元统计医疗项目的收费合计与服务单元成本进行评估。
四、讨论和建议
在DRG付费制度改革政策实施后，医疗保险基金支付打破了目前按医疗服务项目的固定价格与医院结算的模式，改为按DRG分值付费，结算费用与病种复杂程度和地区的历史年度平均费用有关，是以非固定的价格结算，而且未来改革范围预计会逐步扩大至医院与患者之间的结算。由于病种的收付费结算逐步脱离按项目结算，从上述两个病种核算方法的核算结果来看，采用基于全成本二级分摊的病种成本核算法来进行核算，其核算结果会更适用于DRG收付费制度改革下的病种收费与成本分析，医院和临床科室更易于解读病种成本与科室成本之间的联系，采取有效的病种成本管理措施，降低医疗服务成本。
DRG付费制度实施后，促使医院走进现代医院管理模式，實施精细化管理推动医院内涵发展，优化流程、提高服务质量与服务效率。由付费制度改革给医院带来的利润点变化，推动医院重视成本控制，关心成本控制点，关注成本核算与成本测算，从当前作为奖金分配依据的状态转变为重视科室成本核算、推动病种成本核算。同时，病种成本核算不应只是财务人员参与，建议医院成立病种成本核算工作小组，以成本核算员作为主导，医保物价员、临床科室医护人员代表、信息科工程师和临床路径管理部门代表共同参与。
参考文献
1.杨佼.公立医院病种成本核算研究.当代会计，2018（2）.
2.侯乐.DRGS预付费制度与医院的病种成本分析.中国总会计师，2018（9）.
3.胡文杰.医院病种成本核算的实践及探索.卫生经济研究，2018（7）.（责任编辑：王文龙）