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摘 要 目的：评价中医特色群组管理非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的效果。方法：随机选取2015年1月-12月入住消化中医科的50例NAFLD患者，由中医医师、中医专科护士、营养师组成专业团队，以群组活动形式通过中医辨证论治、辨证施护、中医养生指导等对患者进行干预，评价患者干预前后的体重、腰围、血压、低密度脂蛋白胆固醇及健康生活促进方式量表得分情况。结果：干预后患者体重、腰围、低密度脂蛋白胆固醇平均水平明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后患者脂肪肝知识问卷调查总得分、健康促进量表总分和其中的自我实现、健康责任、运动、营养、压力应对5个维度得分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：中医特色的群组管理方法可提高NAFLD患者对脂肪肝病知识的认识，帮助患者养成健康的生活方式，促进NAFLD的康复。
关键词 非酒精性脂肪肝；群组管理；健康促进；中医辨证
中图分类号：R575.5 文献标志码：A 文章編号：1006-1533（2019）24-0052-04
Application of TCM characteristic group management mode in the health management of patients with nonalcoholic fatty liver disease
SHI Haihong， LU Jiayun， GE Jinjin， ZHANG Yongfang
（Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 201318， China）
ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of traditional Chinese medicine（TCM） characteristic group in the management of patients with non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）. Methods： Fifty patients with NAFLD who were admitted to the department of digestive medicine from January to December 2015 were randomly selected， a professional team consisting of traditional Chinese medicine doctors， Chinese medicine specialist nurses and nutritionists intervened patients in the form of group activities through TCM syndrome differentiation and treatment， dialectical nursing， and TCM health guidance， and the scores of body weight， waist circumference， blood pressure， low-density lipoprotein cholesterol and healthy living promotion method scale before and after the intervention were evaluated. Results： After intervention， the average levels of body weight， waist circumference and low-density lipoprotein cholesterol were significantly lower than those before intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After intervention， the total score of fatty liver knowledge questionnaire， the total score of health promotion scale and the five dimensions of self-realization， health responsibility， exercise， nutrition and stress coping were higher than those before intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The TCM characteristic group management method can improve the knowledge of fatty liver disease in NAFLD patients， help patients develop a healthy lifestyle and promote the recovery of NAFLD.
KEY WORDS nonalcoholic fatty liver； group management； health promotion； TCM syndrome differentiation
近年来，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患病率逐年增加，在富裕及贫穷国家同样普遍流行[1]。有资料研究显示，我国脂肪肝患病率大约在15%～17%，其中90%左右为NAFLD[2]。目前认为脂肪肝存在进展为肝硬化、肝癌、肝功能衰竭的风险，因而越来越来受到关注[3]。控制饮食和运动是大多数患者采取的主要治疗措施[4]。然而在我国NAFLD患者中普遍存在不良生活方式和健康知识不足[5]。常规说教及宣传难以引起患者的重视。群组管理是一种集诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新型疾病管理模式[6]。本研究旨在评价将中医特色的群组管理模式应用于NAFLD患者健康管理的效果。
1 对象和方法
1.1 对象
通过病历回顾选取于2015年1-12月入住上海周浦医院消化中医科患有不同程度NAFLD的患者200例。入选标准：（1）年龄45～65岁；（2）意识清楚且知情同意。排除标准：（1）危急重症患者；（2）有精神疾病不能配合者；（3）合并其他严重疾病者。使用随机数字表法将200例患者进行编号并制成标签，充分混合后随机选取50例患者列为干预对象，其中5名患者超过3次未参加群组管理活动而退出，实际干预45人，失访率为10%；其中男性27人，女性18人；平均年龄（58.80±6.19）岁；脂肪肝病程（4.44±3.42）年；高血压病程（2.95±3.54）年；糖尿病病程（1.57±3.39）年。所有入组患者都经过知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 群组管理团队的组建与培训
由中医医师1名、营养师1名、中医专科护士8名组成群组管理团队，并对全体成员进行2次群组管理相关知识的培训，内容包括群组管理的概念、实施过程及方法，明确小组各成员在群组管理中的职责和任务。
1.2.2 群组管理方法
基于辨证论治、辩证施护理论，为不同症候NAFLD患者制定健康教育及个体化诊疗方案，并通过医、护、患紧密联系和交流等方式加以落实，为期6个月。群组活动每2周组织1次，共12次。每次活动时间约1.5 h，具体活动流程如下：（1）热身活动（15 min），反馈患者对健康教育计划的完成情况，患者之间相互交流心得经验。（2）健康教育讲座（30 min），根据群组活动管理小组人员的特点循序渐进安排中医特色NAFLD健康教育的课程，内容包括NAFLD的中医分型、病因、中医治疗的方法、中医养身的方法（饮食、运动、情志等）；中医医师对每位患者进行辩证，制定个性化的诊疗方案，对不同证型的脂肪肝给予相应的药膳或汤剂进行中医食疗。（3）休息（10 min），医患之间、患者与患者之间相互交流。（4）医患沟通（15 min），安排中医科医生为患者进行咨询诊疗活动，并确定下一次健康教育主题。（5）个体化诊疗（15 min），对有特殊需求的患者进行一对一的咨询诊疗活动。首次及末次活动后收集患者体重、腰围、血压和血液低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）相关数据。每次群组活动结束后管理小组对活动的形式、内容进行讨论和改进。
1.2.3 中医辨证施护及养生指导
对患者进行中医辨证分型。（1）肝郁脾虚、痰湿阻滞证：胁肋胀痛，头身困重，乏力，胸脘痞闷，食欲不振，口黏不渴，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦滑。（2）痰阻血瘀、湿郁化热证：胁肋胀痛，纳呆恶心，口干口苦，厌食油腻，腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。（3）湿郁血瘀、肝阴不足证：肝区不适，胁肋隐痛，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌质紫暗有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦细数。
对患者进行中医辨证施护。（1）情志护理：护理人员采取多种形式，帮助纠正不良生活习惯，提高治疗依从性。2.饮食护理：强调《黄帝内经》提出的“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”，帮助患者制定合理的膳食方案。（3）起居指导：根据中医“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”理论，要求患者劳逸结合，凡事要量力而行，注意休息，忌昼伏夜出，焦思劳虑，或久用电脑、手机等；指导患者合理运动和科学锻炼。
1.3 评价方法
评价患者管理前后的体重、腰围、LDL-c的变化，以及知识问卷和健康促进生活方式量表得分情况。从中医辨证施护的角度设计与NAFLD相关知识问卷，内容包括病因、治疗方式和治疗最佳时期、运动和饮食治疗、中医养生指导等14个问题，回答正确为1分，回答错误为0分，总分14分，得分越高说明患者对NAFLD知识掌握程度越佳。该问卷内部一致性系数为0.83。健康促进生活方式评定量表Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）是由Walker等[7]于1995年发展而成。我们对量表进行了适当的调整，该量表Cronbach’α为0.942，各维度Cronbach’a为0.72～0.91。量表共有52个条目，包括自我实现（8个条目）、健康责任（9个条目）、运动（9个条目）、营养（9个条目）、人际关系（9个条目）、压力应对（8个条目）6个维度，每个条目有“从不、有时、经常、总是”4个选项，分别计1～4分。最低分52分，最高分208分，得分越高说明生活方式越好。
1.4 质量控制
由管理组两名经过培训的调查员按照统一标准对患者进行问卷調查，由一名中医护士负责身高、体重、血压和腰围的测量，一名护士负责血标本的采集，由上海周浦医院检验科进行分析并出具报告。培训缺席超过3次者，视为自动退出，不列入数据统计。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 管理前后的体重、腰围、LDL-c的变化
管理后患者的体重、腰围、LDL-c平均水平均低于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。而患者管理前后的血压平均水平差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 干预前后知识问卷及HPLP Ⅱ得分情况
干预后患者的知识问卷调查总得分、HPLP Ⅱ总分，以及其中的自我实现、健康责任、运动、营养、压力应对5个维度得分大于干预前，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
3 讨论
群体管理是一种集群体健康教育、个体化诊疗、随访与管理于一体的新型疾病管理模式[8-9]。国外研究表明，采用该模式管理可提高患者的生活质量[10]。本研究借鉴了此种管理模式，并增加了中医特色。通过定期组织NAFLD患者活动，增加了患者与医生、护理人员、营养师之间，以及患者与患者之间的交流，这种面对面的交流方式有利于患者更好的掌握NAFLD的防治知识；医生与护士通过定期与患者的沟通可以跟踪和了解患者在治疗、饮食、生活方式上改变，并及时提出改进意见，共同制定改进目标。患者与患者之间的同伴支持可以帮助患者坚持健康生活方式，改变不良的生活习惯，增加治疗疾病的信心。
本研究结果显示，NAFLD患者的体重、腰围、LDL-c指标在实施中医特色的群组管理后均有明显降低。辩证论治是中医的特色和精华。中医学古籍没有NAFLD这一病名，多数人根据其病因和病机将NAFLD归属到痰证、湿证、积证、瘀证等范畴，国家标准将其命名为“肝癖”[11]。在中医特色群组管理的首次活动时，由中医医师对每位患者进行中医辩证，制定个性化的诊疗方案，对不同证型的NAFLD患者给予相应的药膳或汤剂进行治疗。活动期间由医护人员对患者进行NAFLD中医发病机理、中医治疗、中医养生等内容的健康教育，指导患者根据不同节气，调节饮食、起居、运动等，为患者提供解疑答惑和沟通交流，达到心理疏导、调节情志的作用，有效改善了NAFLD患者的体重、腰围和LDL-c。
本研究结果显示，群组管理活动后患者的NAFLD知识问卷得分和HPLP Ⅱ中的自我实现、健康责任、运动、营养、压力应对5个维度得分均有明显提高。黄立飞[12]分析NAFLD的中医病因有饮食内伤，过食肥甘厚味，劳逸失度，情志失调，高龄肾虚及他病迁延等。段娜等[13]发现超重、肥胖是NAFLD的重要危险因素，男性发病率高于女性。我们在设计群组管理健康教育内容时，有针对性的将NAFLD的病因和危害以及健康的生活方式列入授课内容，通过有计划的群组活动安排，循序渐进的帮助患者了解疾病知识，认识到饮食和运动等健康生活方式对治疗疾病的重要性，促进主动养成良好的生活习惯。
本次活动的失访率为10%。分析原因为活动安排的时间与患者工作造成一定冲突，部分患者意志力缺乏，对NAFLD的严重性认识不足也是造成失访的原因之一。如何合理的安排时间和增加患者的积极性是一个需要重视的问题。生活方式的改变是一个需要坚持的長期过程，群组活动结束后患者能否继续坚持健康生活方式还有待进一步研究。
参考文献
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