【关键词】2型糖尿病；冠心病；研究；进展
791文章编号：1004-7484（2014）-06-3627-02
众所周知，糖尿病是发生冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一，二者互为因果、互相干扰，严重影响病人的生存质量。本文就冠心病与2型糖尿病的联系，复习相关文献，对其流行病学、发病机制做简要探讨。
1糖尿病被列为冠心病的等危症
随着2型糖尿病的发病率逐年增加，糖尿病在冠心病的发生发展中所起的作用也逐渐被人们重视。美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗第三次报告（ATP3）中，糖尿病被列为冠心病的等危症。糖尿病与心血管疾病的密切关系已经得到许多大样本研究证实。欧洲心脏调查汇集了来自25个国家110个研究中心的数据，结果显示71%的冠心病患者合并高血糖。2006年，中国心脏调查对全国7个城市52家医院3513名患者的调查，结果发现，合并糖尿病的患者占心血管疾病总数的53%，糖尿病前期占24%，共约80%的冠心病患者合并高血糖。因此，我们看到心血管疾病合并高血糖的现象在中国更为显著。2002年发表的GAMI（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）研究发现，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67%、66%和65%。急性心肌梗死时诊断的高血糖，有约2/3比例的患者是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。另外，有研究指出，干预高血糖可以对心血管事件产生影响。STOP-NID糖尿病研究调查了1429例糖耐量受损者，随机分为拜唐苹组（共714例，剂量为100mg，频次为每天三次）和安慰剂组（共715例）。经3年的干预后评价拜唐苹对2型糖尿病和心血管事件发病率的影响。结果显示，拜唐苹显著降低糖尿病前期进展为2型糖尿病的风险达36%（糖尿病一级预防），并显著降低首发心血管事件风险达49%（CVD一级预防）。
2糖尿病合并冠心病的机制
目前，糖尿病对冠状动脉的损害机制尚不明确，可能主要与下列因素相关：
2.1高血糖长期高血糖可导致血管舒张因子、一氧化氮系统的功能障碍，从而使血管内皮功能受损。一氧化氮是血管内皮细胞生成的一类重要的舒血管物质，它能以自分泌或旁分泌的方式作用于胞质上可溶性的鸟苷酸环化酶（GC），使胞质内环-磷酸鸟苷（eGMP）的浓度的蛋白激酶G（PKG）活性升高，从而使血管扩张、局部血流的改变、血小板的黏附聚集等。血小板中葡萄糖浓度升高、糖尿病患者存在钙平衡紊乱也可激活蛋白激酶C，减少NO的产生，并增加超氧阴离子的形成，血小板功能受损和凝血异常。因而血小板活化和聚集的趋势伴随着凝血的趋势，与斑块破裂后血栓形成的危险有关。1991——1993年美国檀香山心脏研究发现，餐后血糖也有同样的意义，随着餐后血糖增高，冠心病的发生率也逐渐增高。其发生机制可能与以下几方面因素有关：①蛋白糖化终产物作用于红细胞膜后使其变形能力下降，作用于低密度脂蛋白使吞噬细胞对其摄取增加，形成泡沫细胞；②刺激血小板聚集增强氧化应激；③通过D-二聚体和凝血酶片段释放增加，反复刺激使凝血过程激活，促使机体高凝状态；④激活内皮细胞中的蛋白激酶C，减少舒血管物质释放同时增。另外，糖化血红蛋白增多使血红蛋白携氧能力下降，同时葡萄糖酵解中2，3-二磷酸甘油酸下降，至组织缺氧。英国前瞻性糖尿病研究UKPDS表明糖化血红蛋白可预测缺血性心肌病，糖化血红蛋白每增加l%，冠心病的危险性可增加l0%。2010年，Elizabeth Selvin等的研究数据表明，糖化血红蛋白是心血管风险的一个明显标志。在非糖尿病人群中，空腹血糖水平相同的情况下，糖化血红蛋白与心血管疾病和死亡率密切相关；相比之下，空腹血糖没有糖化血红蛋白与冠心病的相关性显著。
2.2炎症糖尿病是一种慢性炎症性疾病，动脉硬化也是一种慢性炎症过程。血管内皮细胞功能障碍导致动脉硬化，长期慢性炎症刺激血管平滑肌细胞增生，形成局部损伤，诱导白细胞和血小板对内皮细胞的黏附性和通透性，加速动脉硬化的形成。大量试验证明众多炎性因子在糖尿病、冠心病、糖尿病伴发冠心病患者中表达增强，如肿瘤坏死因子、C反应蛋白、IL-6、细胞轴附因子等。
2.3胰岛素抵抗胰岛素抵抗与高血糖、高血压、血脂异常、炎症反应、氧化应激等密切相关，而最终导致了内皮细胞功能受损、高凝状态、以及高半胱氨酸血症等紊乱导致冠心病。这是一个恶性循环。Despre JP等研究发现高胰岛素水平是心肌梗塞的独立危险因素。肥胖是造成心脏病发病率和病死率上升的独立危险因素。而胰岛素抵抗在腹型肥胖者中普遍存在。胰岛素抵抗促进脂肪组织分泌各种细胞因子和激素可促进单核细胞在血管内皮细胞上的黏附，进而促进炎症反应发生并影响内皮一氧化氮合酶活性而损伤内皮；可抑制脂蛋白脂酶加速脂解作用；TNF-α还可作用于胰岛素信号传导而加重胰岛素抵抗；IL-6可导致内皮细胞分泌细胞因子等而损伤内皮功能等。
2.4高血压高血压是动脉硬化的危险因素。50%-70%的糖尿病患者合并高血压，2型糖尿病合并冠心病的高血压率远高于糖尿病患者。高血压为2型糖尿病合并冠心病的独立危险因素。文献指出，IR与高血压互为因果。冠心病是糖尿病的主要死亡原因，许多因素包括高血压可导致冠心病患病率高。糖尿病患者并发高血压的发生率是非糖尿病人群的两倍。但最近的数据表明，高血压患者比血压正常的人更倾向于发生糖尿病。此外，75%的糖尿病心血管疾病可能归因于高血压，因此建议糖尿病患者积极控制血压（<130/85毫米汞柱）。
综上所述，糖尿病是冠心病的独立危险因素。目前的证据证实，糖尿病患者较非糖尿病患者冠心病的发病率和死亡率明显升高。糖尿病对冠状动脉的损害机制目前尚不完全明了，还需要更多的大样本研究进一步探讨。
参考文献
[1]张贞光，孟凡胜.糖尿病与冠心病的关系[J].中国医学创新，2008，5（35）：113-113.
[2]中国心脏调查组，胡大一，潘长玉.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究-中国心脏调查.中华内分泌代谢杂志，2006，22：7-10.