【中图分类号】R 541 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）04- 0314- 01
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管病急危重症，发病率高，预后较差，死亡率高，尤其是早期急性心梗进行诊断病情困难[1]。为了寻求解决临床诊断的新指标，我们采用心脏彩超测定左室射血分数（LVEF）的方法[4]结合心肌标志物及脑钠肽测定对早期急性心肌梗死诊断，危险分层和预后的评价进行了研究，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
本研究以2009年9月—2011年10月期间就诊于平凉市人民医院心血管内科及平凉市中医医院急诊科，采用心脏彩超测定左室射血分数（LVEF）的方法结合心肌标志物及脑钠肽测定，确诊早期AMI并溶栓患者62例，其中男性48例（77.4%），女性14例（22.6%），年龄39-80岁，平均63.47±9.26岁。对照组：58例，其中男性43例（74.1%），女性15例（25.9%）。所有早期AMI患者溶栓后收入心内科住院。排除标准：伴有恶性肿瘤、慢性肾衰、脑血管意外、肝硬化患者。
1.2 一般资料
所有患者在入院当日记录姓名、性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、动脉氧分压、血电解质、肾功能、床旁心电图、心脏彩超、床边胸片等检查指标。记录AMI患者静脉溶栓用药情况以及临床再通率、住院天数、住院期间心血管事件等资料。
1.3 血浆
BNP、CK-MB、cTn-Ⅰ的测定早期AMI溶栓患者入院后次日清晨、空腹、平卧位采肘静脉血2ml，CK-MB测定30℃，NAC-act法，参考值0-14u／L,用电化学发光免疫法进行血浆BNP的测定,参考值<100Pg/ml；溶栓前，后30，60，90，120分钟，6，12，24，48小时分别抽血测定BNP、CK-MB和cTn-Ⅰ值，记录其峰值。
1.4 统计学分析
各组数据以均数士标准差（X±S）表示。计量资料组间比较用方差分析，两样本均数比较用t检验；计数资料采用x2检验；logistic回归分析BNP水平、年龄、性别、CK-MB与TnI的峰值以及心血管事件的关系；ROC曲线（受试者操作特征曲线）测定BNP水平对早期急性心肌梗死诊断，急性心肌梗死死亡、心力衰竭和再梗死的预测价值；在SPSS11.5上分析，取P<0.05为显著差异。
2 研究结果
2.1 早期AMI患者平均年龄61.47±9.68岁，以中老年人居多；梗死部位以下壁（32例）和前壁（27例）为多；三种溶栓药物（rPA、rt-PA、r-SK）总临床再通率达84.3%；住院人数10.0±7.0天；住院期间死亡率4.8%。 2.2按三种心肌生物标志物是否在溶栓后发生心血管事件分组可见：（1）心血管事件发生组BNP浓度较未发生组明显增高，两组呈显著差异（P<0.01）；（2）两组CK-MB与TnI浓度无显著差异（P>0.05）。2.3AMI溶栓后，住院期间发生心力衰竭患者的BNP浓度明显高于未发生组（P<0.01），而两组BNP浓度在AMI溶栓后出现死亡、梗死后心绞痛心血管事件时比较无显著差异（P>0.05）。2.4BNP按不同浓度分100 pg／ml、100～500 pg/ml、>500 pg/ml三层，结果显示：<100 pg／ml病死率为0%，100～500 pg／ml为4.65%，>500 pg/ml为14.5%，三分层在梗死后心绞痛、心力衰竭、总心血管事件发生率比较有显著差异（P<0.01）。2.5BNP浓度是最强影响心血管事件发生的预测因子（P<0.01，OR值：0.989，95%CI：0.984-0.995）；同时通过研究还发现性别（男性）与心血管事件发生有明显相关（P<0.05，OR值：0.278，95%CI：0.080-0.967）。年龄、CK-MB峰值以及TnI与心血管事件无明显相关（P>0.05）。2.6通过ROC曲线（受试者操作特征曲线）测定BNP水平对早期急性心肌梗死溶栓后心血管事件（包括死亡、心力衰竭、再梗死）预测，发现ROC曲线的AUC（曲线下面积）分别为0.812、0.946、0.948。提示BNP水平对早期AMI患者，急诊静脉溶栓后患者住院期间心血管事件具有临床预测价值。
3 讨论
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管病急危重症，发病率高，预后较差，死亡率高，尤其是早期急性心梗进行诊断病情困难[2]。近年来，急诊静脉溶栓治疗已广泛应用于临床并明显降低了AMI的病死率，但对早期AMI患者的诊断，以及静脉溶栓治疗后的进一步评价，明确哪些患者是随后发生心血管事件的高危人群并可以从血管重建治疗中获益，已成为临床医生急需解决的问题。以往的评价是运用心脏彩超测定左室射血分数（LVEF）的方法进行危险分层和预后的评价，但其主观性和不便性为其广泛临床应用有一定的困难。为此，临床急需解决，更早期诊断和确诊的评价指标。为解决这个问题，人们通过从心血管疾病细胞和分子生物学方面入手进行研究[3]，取得了较大进展，目前临床上已有心肌酶谱、心肌损伤标记物、炎症反应蛋白、神经内分泌因子等生化指标测定用于识别高危患者诊断，估测预后，具有一定的临床价值。但这些指标均是单一独立生化变量，其变量的特征性差异而致临床风险性各不相同，缺乏与临床变量的有机统一，因此有必要把生化变量与临床变量以及心脏彩超整合起来，其预后评估可能更有意义。但目前还未见有关应用BNP预测早期AMI诊断及AMI静脉溶栓患者心血管事件的发生机率的报道。为了寻求解决临床诊断的新指标，我们采用心脏彩超测定左室射血分数（LVEF）的方法结合心肌标志物及脑钠肽测定对早期急性心肌梗死诊断，危险分层和预后的评价进行了研究。
通过研究发现，该方法比以前传统的主要诊断手段，临床依据心脏彩超，心电图及心肌酶谱诊断，来确证心肌梗塞相比较。心脏彩超结合血浆BNP、CK-MB、cTn-Ⅰ的测定浓度对早其急性心梗的诊断比以前传统的主要诊断手段更为可靠。是对早其急性心梗临床诊断更为可靠的实验室诊断方法。为早期AMI急诊静脉溶栓后患者住院期间心血管事件（包括心力衰竭、再梗死）发生概率具有临床预测价值，能为临床医生对AMI溶栓后患者及早进行病情危险分层及预后估计提供临床依据。采用该诊断方法能及有效地解决上述弊端，而达到早期AMI诊断的目的；为早期AMI患者尽早采用溶栓治疗手段提供了临床依据。挽救了更多患者的生命。具有一定的先进性、创新性、科学性和实用性。
参考文献：
[1]蔡秦.金玉华 脑钠肽和N端脑钠肽前体在老年心力衰竭患者诊断中的价值[J].上海交通大学学报，2009，(10)：1226- 1228.
[2]黄立波 血浆脑钠肽对急性心肌梗死早期诊断价值的临床研究[J].中外医疗,2011，(27).
[]李建.林文先 脑钠肽在急性心肌梗死早期诊断中的实验研究[J].山东大学学报，2009，(27).
[4]周文昌.郭万学.超声医学[M].第五版.北京：科技文献出版社，2006:505- 510.