［摘 要］ 目的 总结肺血栓栓塞症的临床特征、诊断和治疗，以提 高其诊断率和治愈率。方法 回顾性分析38例肺血栓栓塞症患者的临床症 状、基础疾病、危险因素。结果 1例患者经抢救无效死亡；5例患者病情 恶化自动出院；25例患 者治疗后临床表现好转。结论 肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性，易误 诊，早期诊断至关重要，及时溶栓和抗凝治疗可提高治愈率。
［关键词］ 肺血栓栓塞症；临床；诊断；治疗
中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2007)03_0 188_03
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统(尤其是下肢和盆腔静 脉)或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致呼吸功能和肺循环障碍的一种疾病。是肺栓塞 中 最常见的一种类型，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thr ombosis,DVT)。PTE可分为大面积PTE和非大面积PTE，大面积PTE以休克和低血压为主要表现 ，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。PTE和D VT已经构成了世界性的重要医疗保健问题，其发生率较高，病死率亦高。随着诊疗水平的提 高，PTE的诊断率和治愈率不断提高。本文回顾性分析自2004年4月至2006年5月本院收治的3 8例PTE患者，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：PTE患者共38例，男19例，女19例，年龄19～80岁，平均59.6±13.9岁 ，其中40岁以下2例，分别为19岁和34岁。大面积PTE 10例，非大面积PTE 28例。
1.2 基础疾病及危险因素：下肢深静脉血栓形成14例，下肢静脉曲张6例，高血压病18例 ，房颤3例，先天性心脏病2例，糖尿病2例，高脂血症16例 ，脂肪肝4例，恶性肿瘤4例，骨折2例，外科手术后7例，长期吸烟(＞20年)未戒5例，长期 制动1例。
1.3 首发症状：呼吸困难29例，其中6例伴一过性晕厥，1例晕厥后全身青紫、大汗淋漓、 血压下 降，伴咯血2例，伴胸痛2例；晕厥4例，均有体循环动脉收缩压＜90mmHg，其中呼吸心跳骤 停1例；咳嗽4例，其中2例伴呼吸困难，1例伴胸痛，1例伴发热；胸痛1例，伴呼吸困难。
1.4 体征：心跳呼吸骤停1例，体循环收缩压＜90mmHg7例，发绀7例，颈静脉充盈或怒张 6例，心脏听诊Ｐ2＞A2 10例，1例三尖瓣听诊区闻及Ⅲ级收缩期杂音，肺部呼吸音低11 例，闻及音8例，下肢肿胀9例，下肢静脉曲张5例。
1.5 辅助检查：(1)D_二聚体：36例患者检查了D_二聚体(正常参考值＜0.5mg／L)，0.5 mg／L～20mg／L 29例，＞20mg／L 5例，2例正常。(2)血气分析：31例患者检测了血气分析 ，25例动脉氧分压＜80mmHg，21例动脉二氧化碳分压＜35mmHg，26例肺泡-动脉氧分压差＞3 0mmHg。(3)心电图：34例患者做了心电图，典型SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ导联S波变深，S波＞1 .5mm,Ⅲ导联有Q波和T波倒置)9例，右束支传导阻滞3例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ1-2导 联T波低平或倒置3例，房颤3例，房早1例，室早2例，15例无明显异常。(4)超声心动图：36 例患者检查了超声心电图，29例估测肺动脉收缩压≥30mmHg，27例伴不同程度的三尖瓣返流 ，19例有右心房、室扩张，2例有心包积液，无明显异常的有4例。(5)胸部X线检查：7例患 者摄胸片，4例见心影增大(其中1例见胸腔积液)，3例未见异常。(6)胸部CT平扫：4例见胸 腔积液，1例见心影增大。(7)核素肺通气／灌注扫描：检查6例患者，均可见肺段放射性分 布稀疏。(8)螺旋CT肺动脉造影(CTPA)：30例患者检查CTPA，均见肺动脉血栓形成，其中25 例两侧肺动脉主干和／或分支多发充盈缺损：2例右肺动脉主干及分支可见栓塞：1例右下肺 动脉分支多发血栓形成；1例左上肺动脉栓塞；1例左下肺动脉血栓形成。(9)肺动脉造 影(DSA)：5例患者行肺动脉造影，均见肺动脉栓塞，具体部位分别为：左肺动脉主干大块栓 塞；肺动脉主干扩张，多发肺动脉栓塞，部分叶及段动脉闭塞；右肺动脉栓塞；两肺动脉多 发栓塞，右肺动脉血流明显减少；右下肺动脉分支多处栓塞。(10)下肢静脉彩色多普勒：33 例患者行下肢静脉彩色多普勒检查，12例见下肢深静脉血栓形成(其中1例伴静脉瓣功能不全 )，3例见下肢深静脉曲张，18例未见明显异常。(11)螺旋CT静脉造影(CTV)：5例患者检查CT V，3例见下肢静脉血栓形成，1例见下肢静脉扩张迂曲，1例正常。
1.6 治疗经过：3例患者在DSA肺动脉造影术中予尿激酶导管内深栓，其中1例同时行下腔 静脉滤器植入术，术前已予尿激酶及东菱克栓酶溶栓、速避凝及华法令抗凝治疗，术后继予 东菱克栓酶溶栓、华法令抗凝治疗，另外2例患者术后予速避凝及华法令抗凝治疗；1例行下 腔静脉滤网植入术，术后予尿激酶溶栓、华法林抗凝治疗；1例患者予尿激酶溶栓，同时抗 休克治疗；5例患者予尿激酶溶栓，速避凝及华法令抗凝治疗；4例患者予组织型纤溶酶原激 活剂(rt-PA)溶栓，速避凝及华法令抗凝治疗；1例患者予普通肝素抗凝治疗，同时予气管插 管、心肺复苏；1例患者予普通肝素及华法令抗凝治疗；17例患者予速避凝及华法令抗凝治 疗；5例患者单用速避凝或华法令抗凝治疗。
2 结果及转归
1例大面积PTE患者经器官插管、心肺复苏、溶栓、抗休克等抢救无效死亡；5例患者病情恶 化自动出院，其中2例大面积PTE患者经抗休克、抗凝治疗后病情无好转，2例非大面积PTE患 者经抗凝治疗后病情无好转，1例非大面积PTE患者抗凝治疗后有好转，但并发代谢性脑病后 病情恶化；25例患者(大面积PTE 6例)治疗后临床表现好转，其中4例患者治疗后复查CTPA见 肺动脉血栓较前减少，9例患者复查D_二聚体较前下降，但仍＞0.5mg／L；7例患者(大面积 PTE 1例)治疗后复查CTPA未见栓塞，D_二聚体降至正常或接近正常，治愈出院。
3 讨论
3.1 危险因素：引起PTE的血栓主要来自DVT，DVT与PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous th romboembolic disease,VTE)。血栓形成的基本条件是血液淤滞、血液高凝状态及血管内皮 损伤。这些危险因素包括原发性和继发性两类。原发性常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表 现。继发性是临床常见的危险因素，多见为骨折、外科手术后、长期卧床／制动、高龄、高 脂血症、高血压、糖尿病等。随着医学诊疗技术的发展，心导管、内窥镜、血管介入等有创 检查及治疗技术的广泛开展，临床VTE的发现较前增多。本组38例患者中经超声多普 勒检查发现下肢静脉血栓形成的有14例，9例患者有下肢肿胀，提示应重视下肢静脉血栓的 预防和治疗。
3.2 诊断：PTE的临床表现，可涉及呼吸、循环及神经等多个系统，主要取决于阻塞肺血 管床范围大小、过去有无心肺疾患、血流动力学改变及其心肺功能状态，以往典型的肺栓塞 三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)仅见于不足30%的患者。本组38例患者无1例同时出现以上3 种表现。首发症状以呼吸困难最多见，占76.3%(29例)。由于临床表现缺乏特异性，确诊需 结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。心电图 往往提示右心负荷过重表现，常见SⅠQⅢTⅢ(本组有9例，占23.7%)；右心前导联及 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置(本组3例，占7.9%)；完全性或不完全性右束支传导(本组3例，占 7.9%)。本组38例患者仅7例患者拍胸片，4例见心影增大，1例见胸腔积液，表现呈非 特异性，还需结合其他检查。动脉血气分析常表现为低氧血症(25例，占65.8%)，低碳酸血 症(21例，占55.3%)，肺泡-动脉血氧分压差增加(26例，占68.4%)。宜尽快行D_二聚体检 测， 敏感性高但特异性不好，是怀疑肺栓塞诊断中的一个正式受推荐的排除手段［２］， 若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。超声心动图偶尔可因发现肺动脉近端的血栓 而确诊。本组有36例患者检查超声心电图，32例有肺动脉高压、右室高负荷征象，占84. 2%。核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法，CTPA已经被用来替代其他影像学检查方 法，并且在特异性方面明显优于肺通气／灌注扫描［１］，可显示主肺动脉、左右肺 动脉及其分支的血栓或栓子。本组有30例患者检查了CTPA,均见肺动脉血栓形成。肺动脉造 影已为目前公认诊断PTE的金指标，但由于此项检查有创性，而危险性较大，故肺动脉造影 不作为PTE诊断的常规检查方法，仅用于肺CT不能肯定诊断的病例。
3.3 治疗：PTE确诊后应立即治疗，包括内科治疗和介入治疗、外科治疗。内科治疗主要 为溶 栓和抗凝治疗，抗凝的作用是稳定静脉血栓，从而防止栓塞的发生或再发；而溶栓的作用则 是溶解现存的血栓或栓塞。溶栓治疗仍是PTE治疗中最缺乏定论的问题。因此决定是否溶栓 必须由主治医生视具体情况做出判断［３］。如果大面积PTE通过大面积阻断肺血流 而引起休克，造成病人生命危险时，深栓可以降低死亡率，是必须采取的首选治疗。对于大 面积PTE，介入治疗是迅速有效改善呼吸循环功能障碍的有效办法。包括导管局部溶栓术、 血栓抽吸术等，以及下腔静脉滤器植入术，可防止下肢深静脉血栓脱落转移至心肺。急性大 面积PTE患者经溶栓或介入治疗等方法无效可考虑行外科手术肺动脉直接取栓术，但手术风 险较大，死亡率高。本组38例患者经介入、溶栓、抗凝等治疗后，有32例好转及治愈(占84 .2%)，提示肺栓塞患者如能及时诊断、尽快溶栓和／或抗凝治疗，大部分患者可获得较好 的预后。
参考文献
［1］翟振国，王辰.肺栓塞-深静脉血栓形成的研究现状与展望［J］.中国实用内 科杂志，2006，26(14)：1050-1052.
［2］British Thoracic Society standards of care committee pulmonary embolism gui deline development group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism［J］. Thorax, 2003,58(6)470-483.
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