【摘要】 目的：研究适合于基层医院开展的微创大隐静脉电凝术。方法：分析2007年3月-2013年3月使用微创大隐静脉电凝术治疗的268例（315条肢体）大隐静脉患者的临床资料。结果：全部病例均手术成功。单侧肢体手术时间为30～56 min，平均44 min，住院时间3～14 d，平均5.3 d，住院总费用938.2～3256.5元，平均2102.6元。并发条索样硬结52条（16.5%），局部炎性肿块30条（9.5%），皮肤灼伤16条（5.1%），内踝处皮肤感觉异常5条（1.6%）。术后随访1～3年，局部复发6条（1.9%），无下肢深静脉血栓、肺栓塞发生。结论：经过改进的微创大隐静脉电凝术创伤小、手术操作简便、恢复时间短、术后美观、效果好，不但节省了医院成本，并且使患者在基层医院应用较低的医疗费用，就能得到微创治疗，是一种适合基层医院开展的治疗方法。
【关键词】 大隐静脉曲张； 微创； 电凝术； 基层
Minimally Invasive Treatment of Great Saphenous Vein Electric Coagulation Great Saphenous Varicose Veins/YU Hai-long， JI Xiao-wei， LIU Ying-duo， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：110-113
【Abstract】 Objective： To study the suitable for the grass-roots hospitals in minimally invasive great saphenous vein electric coagulation. Method： To analyze in March 2007 to March 2013 the clinical data of 268 patients （315 limbs） with great saphenous vein， who were used minimally invasive treatment of great saphenous vein electric coagulation. Result： All cases were successful operation. Unilateral limb surgery time was 30-56 min， an average of 44 min， hospitalization time 3-14 days， an average of 5.3 days， the hospital total cost 938.2 yuan to 3256.5 yuan， 2102.6 yuan on average. To send a cable sample scleroma 52 （16.5%）， local inflammatory mass article 30 （9.5%）， skin burns 16 （5.1%）， medial malleolus skin paresthesia 5 （1.6%）. Postoperative followed-up of 1-3 years， local recurrence 6 （1.9%）， no lower extremity deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Conclusion： Improves minimally invasive great saphenous vein electric coagulation small trauma， operation and convenient operation， short recovery time and postoperative beautiful， effect is good， not only saves the cost of the hospital， and make the patients in basic-level hospitals use lower health care costs， can get minimally invasive treatment， it is a kind of suitable for basic-level hospitals for treatment.
【Key words】 Great saphenous varicose veins； Minimally invasive； Electric coagulation； At the grass-roots level
First-author’s address： Raoyang Traditional Chinese Medicine Hospital， Raoyang 053900， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.038
原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，左下肢较多，双侧下肢可先后发病，大隐静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，在我国15岁以上人群发病率为8.6%，45岁以上人群发病率为16.4%[1]。多发生于从事持久站立工作、久坐少动、高强度运动和重体力劳动人群，由于先天性原因或任何增加静脉压力的因素，都能使静脉瓣膜逐渐松弛，关闭不全，静脉血液倒流，引起大隐静脉曲张，如长期站立、妊娠、便秘、慢性咳嗽等。主要临床表现为大隐静脉走行区域浅静脉迂曲扩张，病情发展可以造成足靴区色素沉着，溃疡等。治疗主要有穿弹力袜、注射硬化剂、手术等3种方法，其中手术是根本方法[2]。大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱术是基层医院开展较多的传统术式，但存在切口多，创伤大，手术时间长，术后瘢痕多，影响美观等不足。微创是下肢静脉曲张治疗的发展方向，随着微创外科的发展，出现了静脉腔内激光闭锁术（Enddovenous laser treatment， EVLT）、静脉腔内射频闭合术、透光直视旋切术、腔镜深筋膜下交通静脉结扎术、静脉内血管硬化术、刨吸术等微创手术方法。这些方法的共同优点是：损伤小，美观，痛苦小[3]。但是以上等设备均较昂贵，基层医院因成本问题未能广泛开展。本院于2007年3月-2013年3月，应用自制大隐静脉电凝器治疗单纯性大隐静脉，节省了医院成本，较少了患者费用，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2007年3月-2013年3月268例（315条肢体）患者，男150例（178条肢体），女118例（137条肢体），左下肢170条，右下肢145条，年龄29～72岁，平均51.4岁，病程3.2～34年，平均14.2年，所有患者均有大隐静脉走行区域浅静脉迂曲扩张等症状，患肢行Trendelenburg试验证实大隐静脉瓣膜功能不全，行Perthes试验证实深静脉通畅。合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科疾病的部分患者，同时给予对症治疗，所有患者无同侧肢体大隐静脉高位结扎剥脱手术史，无同侧肢体静脉硬化剂治疗史。
1.2 禁忌证 严重的心脑肾肺等重要脏器合并症，凝血功能异常，下肢原发性深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓后遗症，动静脉瘘，孕妇等。下肢急性血栓性浅静脉炎，活动性溃疡，感染，湿疹等情况，经积极处理后可以选择性的进行手术，不作为禁忌证。
1.3 术前检查 除入院常规检查外，全部患肢术前均经彩色多普勒超声检查，明确下肢深静脉通畅情况及反流程度，并在超声引导下对功能不全的交通支进行了标记。对于有溃疡的患者，行下肢深静脉造影，造影剂返流I～II级的可以手术[4]。
1.4 器械准备 自制大隐静脉电凝器：用110 cm长5F造影导管内置不锈钢丝制作，治疗端为银质，打磨光滑，长约1 cm，末端为椭圆形，连接电刀端制成螺旋状，以便与电刀良好接触；自制电凝针：16G静脉穿刺套管针内置不锈钢丝[5]；电刀。
1.5 手术方法 术前取站立位，用龙胆紫将曲张静脉行径标记，术前准备无菌弹力绷带及无菌冰生理盐水，全部患者均采用连续硬膜外麻醉，于腹股沟韧带下方卵圆窝处做一长约1～3 cm斜切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处，对于旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、及股内外侧浅静脉等属支，术野内可见的分别结扎切断，不必强行全部找到所有属支[6]，在距离股静脉0.5～1 cm处双重结扎或贯穿缝扎大隐静脉主干近端，远端暂时夹闭，于内踝前上方横跨大隐静脉主干处做长约1 cm横切口，寻及大隐静脉，剥净血管外壁组织，远端结扎，斜向上切开大隐静脉近端前壁，不必完全切断，能进入电凝器既可，向上插入自制电凝器至腹股沟大隐静脉夹闭处[7]，中途受阻的，可旋转电凝器方向，电凝器仍不能前进的，可以在腹股沟切口处由上向下插入第2根电凝器，暂时不电凝大隐静脉主干，首先电凝术前标记的曲张静脉及交通支：用自制电凝针连接电刀，电凝输出功率30～40 W，电凝针边电凝边以1 cm/s左右速度缓慢后退[8]，可反复、多点穿刺电凝，电凝针尖端距离皮缘约0.5 cm时停止电凝，电凝前用冰盐水在治疗处和皮肤穿刺点降温，能在毁损曲张血管同时，减少皮肤烧伤的发生[9]，有溃疡的在溃疡底部穿刺电凝，对迂曲成团曲张的静脉，采用多个小切口，行点状剥脱，用绞拉法尽量将病变静脉拉出[10]。将术前标记的曲张静脉及交通支处理完毕后，电凝区域垫纱布，患肢抬高，大隐静脉主干走行区垫纱布垫，使用无菌弹力绷带加压包扎，自制电凝器连接电刀，电凝输出功率调为60 W，行大隐静脉主干电凝治疗，速度1 cm/s左右，电凝完毕后结扎足踝部近端大隐静脉，足踝部切口垂直褥式缝合1针，腹股沟处切口褥式缝合1～3针。
1.6 术后处理 患肢抬高30°（高于心脏水平），嘱咐患者做主动或被动足背屈伸活动，麻醉消失后下床活动，低分子肝素5000 U皮下注射，每天1次，共2 d，常规换药，术后10～14 d拆线，弹力绷带持续包扎至少7 d，一般为4～6周或拆线后改穿弹力袜[7，11]，共3个月，深静脉瓣膜关闭不全者长期穿弹力袜，口服肠溶阿司匹林75 mg，每晚1次，至少1个月。
2 结果
315条肢体手术均顺利完成。单侧手术时间为30～56 min，平均44 min，住院时间3～14 d，平均5.3 d，切口均甲级愈合，住院总费用938.2～3256.5元，平均2102.6元。10～14 d拆线时并发症：长度大于3 cm条索样硬结52条（16.5%），局部炎性肿块30条（9.5%），浅Ⅱ度以下皮肤灼伤16条（5.1%），内踝处皮肤感觉刺痛或麻木5条（1.6%）。以上并发症均对症治疗痊愈。术后随访1～3年，局部复发6条（1.9%），无较大瘢痕形成，无下肢深静脉血栓、肺栓塞发生。术前下肢溃疡均愈合，足靴区皮肤色素沉着均减轻。其中196条肢体（62.2%）于术后12～14 d行拆线时行彩色多普勒超声检查，206条肢体（65.4%）于术后3～6个月行彩色多普勒超声检查，184条肢体（58.4%）于术后1年左右行彩色多普勒超声检查，均未发现大隐静脉主干血流信号，提示大隐静脉闭锁。
3 讨论
静脉曲张是血管外科的常见疾病，随着超声技术的发展，尤其是彩色多普勒超声的应用，为其诊断提供了全新的检查手段，张少华[11]随机选取了40例患者行下肢静脉曲张的彩色多普勒超声诊断，并对结果进行分析。结果显示：与下肢静脉造影相比，两种检查结果比较差异无统计学意义，认为彩色多普勒超声诊断具有无创、安全、准确、操作简便、图像直观等特点，并且可以反复检查，便于术后随访，是诊断下肢静脉曲张的有效方法，本组268例患者术前均利用彩色多普勒超声确诊，明确无深静脉血栓形成，并同时了解了下肢深静脉通畅情况、深静脉瓣膜功能、反流程度、交通支情况。并在超声引导下对外观无曲张的功能不全浅静脉及交通支进行了标记，尤其膝下属支，不能遗漏。
传统大隐静脉剥脱术创伤大，切口多，出血多，手术时间长，术后瘢痕多，影响美观。近年来多种微创手术方法被广泛应用，贾琪等[12]应用射频闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张20例，手术时间30～55 min，手术均获成功，术后曲张静脉全部消失，无肺栓塞、深静脉血栓等严重并发症，随访12～24个月，无复发病例。郭洪旺等[13]使用静脉腔内激光闭锁术（EVLT）治疗下肢浅静脉曲张，共观察了980例单纯性下肢浅静脉曲张患者，随访时间6～96个月，908例（93%）恢复良好。常生[14]应用微创旋切术切除下肢曲张的静脉共117条肢体，术前用彩色多普勒超声对下肢静脉进行检查，手术采用美国Smith-Nephew公司的TriVex系统治疗大隐静脉曲张，在高位结扎及剥脱的基础上，透光直视旋切曲张静脉团，手术切口长度为3 mm左右，单侧患肢（80±19）min，双侧患肢（124±16）min。术后嘱咐患者早下床活动，切口愈合后穿医用弹力袜6～18个月。无下肢静脉血栓形成等并发症，术后共住院5～10 d，平均6.5 d。术后对患者进行6 个月的随访，术后静脉曲张消失，溃疡愈合，无较大瘢痕，达到了创伤小、手术时间短、美观、住院时间短等效果。傅翼东[15]采用法国Gamida公司生产的Stripp In静脉曲张剥脱器行病变静脉主干抽剥，点式抽剥曲张的分支静脉，细小的轻度曲张的静脉则行电凝闭合，手术时间明显缩短，平均为单侧30 min，双侧50 min，36例患者术后切口均正常愈合，曲张静脉全部消失，无深静脉血栓形成及肺动脉栓塞等严重并发症。结论为高位结扎加点式抽剥并闭合术创口小、手术易操作、时间短、术后皮肤美观，值得推广应用。
黄浩等[16]使用超声引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张100例，取得了良好效果，研究指出，静脉腔内激光消融术、射频消融术、超声引导下泡沫硬化治疗、微创旋切等技术与外科手术的疗效近似，而伤口愈合率上微创治疗愈合时间更短，术后复发率、并发症发生率微创治疗要明显优于传统手术方式。微创手术有创伤小、操作简单、术后疼痛轻、恢复快、并发症低等优点，但是激光、射频、刨吸等设备均在数十万人民币以上，由于成本较高，基层医院未能普及。电凝法治疗下肢静脉曲张由羌晓华[5，17]于20世纪90年代在国内首先开展，主要机制与腔内激光的原理类似，通过电凝高温烧灼静脉内膜，破坏血管内膜的正常组织结构，使血管内膜发生无菌性炎症反应，术后弹力绷带包扎，使血管内膜粘连闭塞，最终使静脉内膜变性坏死粘连闭合。
虽然微创治疗有很多优点，但是仍有其特有的并发症，鞠上等[18]利用激光治疗大隐静脉曲张530条肢体，并发皮下淤血、血肿23条（4.3%），静脉炎反应65条（12.3%），皮肤灼伤20条（3.8%）隐神经损伤77条（14.5%），深静脉血栓形成1条（0.2%）。本组315条肢体拆线时也发生了条索样硬结、局部炎性肿块、皮肤灼伤、皮下瘀血等情况，为减少并发症发生，应注意以下情况。
由于是自制电凝器，初期开展时电凝速度不宜过慢，功率不宜过大，电凝曲张静脉时电刀功率30～40 W即可，电凝大隐静脉主干时可将功率调高到60 W，电凝时应匀速后退，不能停留。另外，治疗小腿静脉曲张尽量将穿刺针穿入血管，但不强求全程进入血管，穿入浅静脉深面或刺穿血管也能使血管闭塞，但应避免在皮下电凝，电凝前需用冰盐水降温，发生皮肤灼伤者，可以常规外用美宝湿润烧伤膏或美宝疮疡贴。
大隐静脉主干插入电凝器时首选由内踝向上顺静脉瓣膜开放的方向插入，动作要轻柔，如果遇到阻力时可调整电凝器角度或适当后退[7]，禁止暴力插入，以免电凝器穿出血管，损伤周围组织，切不可进入深静脉，在腹股沟大隐静脉夹闭处触摸到电凝器证明置管成功。回退电凝器时应抬高患肢并用弹力绷带包扎，尽量使静脉血回流，使电凝器与静脉壁紧贴，这样既能减少电凝时血栓形成，又能保证电凝效果，可有效预防术后皮下瘀斑的发生，减少术后形成硬结或炎性包块[19]。本组发生长度大于3 cm条索样硬结52条，其中有6条为由腹股沟区直至小腿中下段全程质硬条索，虽然疼痛较轻，但患者下肢活动时有明显牵拉不适感。治疗迂曲严重的静脉团时，应配合多点剥脱，尽量较多的拉出静脉，电凝后立刻压迫，否则可造成治疗区域术后形成较大的炎性包块。术后条索样硬结一般无需处理，形成炎性包块者，可局部给予外用金黄膏、理疗、热敷等，必要时口服活血化瘀、清热解毒之中药。
手术中操作不仔细，尤其分离内踝处大隐静脉时操作粗暴，可以造成支配皮肤感觉的隐神经分支受损[7]，引起足踝部位皮肤刺痛、麻木。因此操作时应耐心剥净血管外壁组织。大部分病人足踝部异常感觉能自行恢复，刺痛明显者局部封闭有效。
下肢静脉曲张术后突发肺栓塞（PTE）是最严重的并发症，宋会涛[20]报道了下肢静脉曲张586例，并发肺栓塞6例，治愈3例，死亡3例，死亡率50%。郑国庆等[21]报道了二例大隐静脉术后并发急性致死性肺动脉栓塞，认为围手术期活动较少、血流缓慢、高凝状态及潜在的静脉损伤是主要因素，术前应常规检查凝血功能及下肢彩色多普勒超声，积极处理静脉炎等可以使血小板聚集的情况，术中操作要轻柔，并尽量缩短手术时间，术后禁用止血药，鼓励患者早期下床。伴有下肢急性血栓性浅静脉炎的患者可暂缓手术，对于高危患者术后12～24 h开始使用低分子肝素。PTE的预防有非药物与药物两种方法[22]，非药物预防中早期活动是最简单的方法，包括主动活动及被动活动，可以加快静脉血流速度，改善血液高凝状态，其次是下肢穿逐级加压弹力袜；药物预防包括皮下注射低分子肝素、口服华法林等。小剂量的阿司匹林（75～100 mg/d）是典型的抗血小板治疗，可以完全抑制血小板环氧化酶，减少心脑血管不良事件的发生[23]。
坚持随访，提高患者依从性，嘱咐患者避免长时间静坐或站立，长期从事重体力劳动及久站立职业者，休息时抬高患肢，坐位时不要双膝交叉。不能过早弃穿弹力袜。坚持适当的体育锻炼和散步，戒烟、酒，保持大便通畅，防止便秘。遵医嘱按时口服阿司匹林等药物，并定期到门诊复查[24]。
自制的电凝器为医院节省了成本，住院时间短，也相应减少了患者的消费。术后腹股沟切口隐蔽，下肢点状剥脱处及内踝处切口很小，达到了美观效果，适合在基层医院开展。
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（收稿日期：2014-04-21） （本文编辑：王宇）