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摘要：目的 探讨下肢深静脉血栓形成（DVT）并发肺动脉栓塞（PE）的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析我院血管外科2014.01～2015.12诊治的189例下肢DVT患者，其中并发PE患者80例的临床资料。单纯抗凝治疗12例（A组），下腔静脉滤器（VCF）+抗凝治疗40例（B组），抗凝+VCF+导管溶栓（CDT）治疗28例（C组），并对以上患者进行跟踪性随访3～12个月。结果 右下肢DVT患者并发PE的发生率为82.3%，高于左下肢的31.2%。在治疗方面，A组4位患者再发PE，B组4位患者再发PE，C组无再发PE；导管溶栓治疗前患、健侧大、小腿周径差分别为为（4.26±2.75）cm、（3.22±1.63）cm，导管溶栓治疗后患、健侧大小腿周径差分别为（1.0±0.90）cm、（0.90±0.80）cm。结论 右下肢DVT栓子脱落导致PE的发生率较左下肢高；下腔静脉滤器（VCF）+导管溶栓（CDT）能有效降低PE的复发率，并能有效改善DVT患者症状。
关键词：下肢深静脉血栓形成；肺栓塞；下腔静脉滤器；导管溶栓
Abstract：Objective To evaluate the diagnosis and treatment in deep vein thrombosis of lower limb complicating pulmonary embolism. Methods To analyze the clinical data of 189 cases of DVT complicating with 80 cases of PE being treated in vascular surgery of our hospital from January of 2014 to December of 2015. Only anticoagulation treatment 12 cases （group A）， Inferior vena cava filter （VCF） + anticoagulant treatment for 40 cases（group B）， Anticoagulation + VCF + catheter-directed thrombolysis （CDT） treatment of 28 cases （group C）， and traceability of follow-up in patients with more than 3 to 12 months. Results Right lower limb DVT patients complicated with the incidence of PE was 82.3%， higher than that of the left leg（31.2）%. In the treatment of PE， group A four patients with recurrence of PE， group B four patients with recurrence of PE， No recurrence of PE group C；Before catheter thrombolysis treatment， the affected side and healthy side of the thigh and calf circumferences were （4.26±4.26） cm and （3.22±1.63） cm，the affected side and healthy side of the thigh and calf circumferences were （1.0±0.90） cm， and （0.90±0.80） cm after catheter thrombolysis treatment. Conclusion Lower extremity DVT embolic loss leads to a high incidence of PE， especially those with right lower limb； Inferior vena cava filter （VCF） + catheter thrombolysis （CDT） can effectively reduce the recurrence rate of PE， and can effectively improve the symptoms of DVT patients.
Key words：Deep vein thrombosis； Pulmonary embolism； Inferior vena cava filter； Catheter-directed thrombolysis
肺栓塞（PE）是一种严重危害患者生命的一组疾病或临床综合症的总称，主要发病原因是肺动脉或其分支被各种栓子阻塞，作为DVT的一个严重并发症，主要是由深静脉血栓脱落导致[1]。PE发病率较高，美国每年有60万人发生PE[2]，在我国PE发病率为0.1%，虽低于西方国家，但也呈逐年上升趋势[3]，而且易发生漏诊和误诊。一项国外研究显示PE死亡率占住院总死亡人数的1%[4]。经过诊治的PE患者死亡率可以降至10%以下，未经治疗的PE患者死亡率高达25%～30%[5]。
1资料与方法
1.1一般資料 本组189例下肢DVT患者，合并PE80例，双下肢DVT14例合并PE8例，左下肢DVT141例合并PE44例，右下肢DVT34例合并PE28例。DVT患者表现为患肢肿胀、发热、疼痛、浅表静脉曲张，以及"股青肿"等症状，部分患者出现下肢活动障碍。PE患者的临床症状不典型，主要表现为咳嗽15例、呼吸困难23例、胸前区疼痛12例、咯血4例， "肺梗死三联征" 2例，无任何症状24例。全组下肢DVT病例经下肢深静脉彩色多普勒超声或深静脉造影明确诊断，PE病例经CTPA明确诊断。病程5 h～100 d，平均8.31 d。80例PE患者，单纯抗凝12例（A组），VCF+抗凝治疗40例（B组），抗凝+VCF+CDT治疗28例（C组）。
1.2方法
1.2.1抗凝治疗 予以低分子肝素联合华法林抗凝治疗，口服华法林第1 d 7.5 mg，第2 d 5 mg，第3 d起2.5 mg，二者重叠应用3 d，随后根据国际标准化比（international normalized ratio，INR）調整华法林用量。
1.2.2下腔静脉滤器（VCF）置入术 局麻下采用改良Seldinger 技术穿刺，经健侧股静脉穿刺入路，成功后行股静脉、髂静脉、下腔静脉造影，确认股静脉和下腔静脉的直径、形态结构和有无血栓形成，及两侧肾静脉开口位置和髂总静脉汇合部位。确认下腔静脉无血栓形成后释放滤器，滤器上缘位于右肾静脉下方1 cm左右，下缘于下腔静脉分叉处上方至少1 cm。再次行下腔静脉造影确定滤器位置，术后穿刺侧肢体伸直制动12 h，穿刺点处弹力绷带加压包扎6 h。
1.2.3 VCF+导管溶栓 在放置下腔静脉滤器的基础上，选择性的从胫前静脉、胫后静脉、小隐静脉、腘静脉置入溶栓导管与血栓近心端平齐，并经溶栓导管泵入尿激酶20万单位，术后经溶栓导管持续泵入尿激酶60万单位，密切监测凝血功能。
1.2.4观察指标 观察溶栓治疗患者入院时及出院时健患侧髌骨上、下缘15 cm大小腿周径。
1.3统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 本组80例PE患者中，45岁以上占91.2% （73/80），平均年龄（63.75±12.36）岁，44例左下肢DVT，占所有左下肢DVT患者数的31.2%（44/141），28例右下肢DVT，占所有右下肢DVT患者数的82.3%（28/34），8例双下肢DVT，占所有双下肢DVT患者数的57.1%，见表1。
2.2疗效 本组PE患者经相应治疗后，所有患者肺部症状的患者均得到改善和好转，随访3～12月，A组患者再发PE 4例，B组患者再发PE 4位，C组无再发PE（见表2），通过卡方检验，P<0.05差异有统计学意义，说明下腔静脉滤器能有效防止脱落血栓引起的PE，放置滤器后，不同治疗方法在预防PE再发方面无明显差异。
导管溶栓治疗前后患、健侧大腿周径差分别为（4.26±2.75）cm 与（1.0±0.90）cm，差别有统计学意义（t=8.12，P<0.05）；小腿周径差分别为（3.22±1.63）cm与（0.90±0.80）cm，差别有统计学意义（t=7.89，P<0.05），见表3。
3讨论
3.1 DVT与PE的发生率 DVT急性期， 血栓可被迅速溶解，加上血管受到肌肉运动的作用，使得血栓脱落形成栓子，进入肺循环引起PE。国内有学者报道下肢DVT形成后，PE发生率可高达45%[6]。在本研究组患者中， 单纯左下肢DVT的PE发生率为31.2%，单纯右下肢的发生率为82.3%，通过卡方检验，P<0.05差异有统计学意义，说明右下肢DVT对于左下肢更容易发生PE。其主要可能与人体解剖有关[7]：①左、右髂静脉分别与下腔静脉所成角度不同，造成右下肢DVT的血栓更易在血流的作用下脱落引起PE；②右髂总动脉与骶骨岬压迫左髂总静脉，使血栓不容易脱落，避免引起PE。此外单下肢DVT中发生PE的有72例，双下肢中发生的有8例，二者发生率通过卡方检验，P<0.05差异有统计学意义，说明双下肢DVT对于单下肢更容易发生，临床中应该对此提高认识。
3.2下腔静脉滤器的置入 下腔静脉滤器能有效截获来自下肢深静脉的栓子，避免栓子入肺循环，是预防PE的发生以及防止PE进展和复发的最好方法[8]。本组80例PE患者中，12例未放置下腔静脉滤器，4例出现复发性PE；68例放置下腔静脉滤器，4例出现复发性PE。VCF在预防PE中的作用得到广泛认同，建议在下列情况下可以考虑使用滤器：①诊断易栓症且反复发生PE者；②髂、股静脉或下腔静脉内漂浮血栓；③急性下肢DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术；④具有PE高危因素的患者行腹、盆腔或下肢手术者[9]。VCF置入仍存在争议，认为VCF置入后远期可能存在一定的并发症，包括下腔静脉滤器错位、局部血肿、气胸、空气栓塞、颈动脉穿刺、动静脉瘘的形成（AV）。已报道的长期并发症发生率在不同的文献中有很大的不同，这些包括下腔静脉血栓形成（2～30%）、滤器骨折（2～10%）、滤器移位（0～18%）、下腔静脉穿孔或渗透（0～86%）[10]，在本组病例中有1例在放置下腔静脉滤器时死亡，有3例患者胸闷症状加重，2例出现滤器错位。
3.3导管溶栓的应用 导管接触性溶栓（CDT），可使药物与血栓充分接触以取得最大的溶栓效果[11]，可以快速溶解下肢深静脉血栓，缓解下肢肿胀等症状，也可以使高浓度的溶栓药物经导管随静脉血流进入肺动脉，达到溶解肺动脉血栓作用，在减少出血风险的前提下提高血栓清除率。在一定情况下能有效能保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的正常结构和功能，极大地制止血栓后综合征的发生。本研究组28例行CDT治疗，经治疗后所有患肢肿胀症状明显得到改善，无皮下出血、牙龈出血等并发症的发生，无再发PE的发生。
综上所述，DVT并发PE作为危害人们生命健康、影响生活质量的常见病及多发病，应给予足够重视，需及时发现，及时治疗，降低病死率。本组试验属于单中心回顾性性实验，样本容量较少，且在随访方面存在不足，实验结果与其他实验结果有所差别，仍有许多问题需要进一步解决。
参考文献：
[1]Sevuk U，Bahadir M V，Altindag R，et al.Value of serial platelet indices measurements for the prediction of pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis[J].Ther Clin Risk Manag，2015，11：1243-1249.
[2]Gong D Y，Liu X F，Huang F J.Clinical feature analysis of fatal pulmonary thromboembolism：experiences from 41 autopsy-confirmed cases[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（5）：701-706.
[3]Liu M，Cui A，Zhai Z G，et al.Incidence of pleural effusion in patients with pulmonary embolism[J].Chin Med J（Engl），2015，128（8）：1032-1036.
[4]Douglas Kopcke， Ondina Harryman， Emyr W Benbow. Mortality from pulmonary embolism is decreasing in hospital patients [J]. J R Soc Med， 2011，104（8）：327-331.
[5]陸再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：79-87.
[6]朱力，郭佑民，王建国，等.疑诊肺栓塞患者337例中合并下肢深静脉血栓的发生率[J].中华结核和呼吸杂志，2008，8 ：603-606.
[7]吴斌，刘学键，邰茂众.下肢深静脉血栓形成与肺动脉栓塞关系的研究[J].山东医药，2007，29（3）：209-211.
[8]Zhou XL，Guo SG，Fang W，et al.Clinical treatment of application of deep venous thrombosis by retrievable vena cava filter[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（32）：2258-2260.
[9]中华医学会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华外科杂志，2012，50：611-614.
[10]Caplin DM，Nikolic B，Kalva SP，Ganguli S，Saad WE，et al.ZuckermanDA Quality improvement guidelines for the performance of inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism[J].J Vasc Interv Radiol，2011，22：1499-1506.
[11]Enden T，Haig Y，Klow NE，et a1.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis（the CaVenT study）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2012，379：31-38.编辑/孙杰