关键词：下肢深静脉血栓形成;肺栓塞;滤器
中图分类号：R543.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.065
文章编号：1006-1959（2019）03-0189-03
下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是由于各種原因引起血液在下肢深静脉内不正常的凝结，从而出现肢体远端静脉血回流障碍，表现为患肢肿痛及功能受损等[1]。当栓子脱落转移至肺动脉时可引起死亡率高、危害大的肺栓塞，植入下腔静脉滤器预防肺栓塞是一种不错的选择。我科于2018年8月收治1例下肢深静脉血栓形成的患者，现将其诊疗过程报道如下。
1临床资料
患者，男性，20岁，于2018年8月因“左下肢肿痛2天”入住我科。患者于2 d前因熬夜静坐玩游戏5 h后出现左下肢肿胀、疼痛，未予重视，后肿痛逐渐加重、伴活动受限，无胸闷、气喘等不适。既往体健，其父亲有双下肢深静脉血栓病史。查体：心肺腹未见明显异常，左下肢肿胀，膝上10 cm处较健侧增粗2.2 cm，小腿中段及左踝关节处分别较健侧增粗3 cm，患肢组织张力增高、触之紧，伴皮温升高，Homas征阳性。左腘动脉、足背及胫后动脉可触及搏动。门诊彩超示左侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成。D-二聚体 25.80 mg/L FEU（正常值0.01～0.55 mg/L FEU）。入院后给予抗凝、系统溶栓、改善循环等治疗。在向患者和其家属交代病情及肺栓塞风险后，患者及其家属要求行下腔静脉滤器植入，遂在入院后第2天行经皮腔静脉造影术+经皮静脉内滤网置入术，Aegisy滤器（先健公司，中国）。术后继续行抗凝、系统溶栓4 d后出院，改用口服新型抗凝药物利伐沙班15 mg，2次/d，3周后改为20 mg，1次/d。
患者术后第21天返院取下腔静脉滤器，从健侧股静脉穿刺造影显示滤器近心段及远心段可见大量血栓，遂摆放溶栓导管一根，接微量泵泵入尿激酶80万U/d，同时予以抗凝，监测凝血功能、维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常值1.5～2.5倍。3 d后再次造影示滤器滤器周边血栓较前减少，以远心段为主，综合考虑后决定再继续置管溶栓2 d。第3次造影显示下腔静脉内血栓基本消失，血流速度快，未见造影剂滞留，肾静脉显影佳。交换滤器回收鞘，圈套器无法套取回收，后使用猪尾导管及交换导丝结合Loop技术，多次、反复切割推送外鞘后成功回收滤器。但术后造影显示下腔静脉截断闭塞，椎旁静脉丛显影，远心端明显造影剂滞留，遂行球囊扩张术，下腔静脉血流尚通畅后结束手术。术后继续给予抗凝、预防性抗感染治疗3 d后出院改用口服利伐沙班抗凝治疗。
2讨论
下肢深静脉血栓形成是血管外科的常见病，主要原因包括下肢制动、长期卧床、创伤、手术、肿瘤等，发病率逐年上升。血栓形成是血管内皮受损、血液高凝状态、血流瘀滞三者共同作用的结果。当LEDVT发生时，栓子脱落尤其是大块栓子转移至肺动脉可导致肺栓塞，重者猝死、轻者无症状或远期可能发展成肺动脉高压。若得不到及时恰当的治疗，下肢静脉瓣膜功能受损可引起深静脉血栓后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS），表现为患肢酸胀、沉重感、静脉曲张、老烂腿等。目前，针对该病的治疗不仅要预防血栓的蔓延及肺动脉栓塞，还要包括清除血栓、恢复静脉通畅、减少PTS 的发生及血栓复发[2]。抗凝是首要治疗，在DVT诊断明确后应立即开始，既可以预防血栓的蔓延也可以减少肺栓塞的发生，药物可选择低分子肝素、华法令、新型口服抗凝药等，同时要注意各药物的特点、监测指标和出血风险。其次重要的治疗是血管再通，尤其是急性期进行溶栓或者取栓对于减少静脉瓣膜的损害及PTS的发生起着至关重要的作用。
下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为了预防下肢深静脉血栓的栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置[3]，该装置的出现大大降低了肺栓塞的风险。目前有临时性、永久性、可回收滤器3类。由于永久性滤器研究时间不长、易移位倾斜，且作为一个异物长期放置于人体内可诱发血栓形成、需要长期抗凝等缺点，不作为常规推荐，除非是年老体弱或肿瘤等预期寿命短的患者，因此在临床实践中优先考虑使用临时性或可回收滤器[4]。当下是否需要预防性植入IVCF尚存在争议，对于接受抗凝治疗的DVT，无论是国外血栓诊治指南还是国内DVT 诊治指南都不推荐常规置入IVCF[5，6]。当在临床工作者遇到DVT患者时需要临床医师权衡利弊、综合考虑。
回顾该患者的诊疗过程笔者认为还存在一些不足的地方需要改进：①单纯的系统溶栓有其自身局限性如血栓局部有效药物浓度不足、时间长，对于血管的再通治疗效果要劣于导管溶栓[7]，并且应尽力寻找血栓形成原因，如该患者是否存在遗传性蛋白C或蛋白S缺乏症[8]、左髂静脉压迫综合征[9]等;②针对已行抗凝治疗的患者，是否需要放置IVCF要根据患者病情、治疗方式、患者意愿等综合考虑，其次IVCF的形态、材质也相当重要;③不同品牌的可回收滤器有着严格的取出时间窗（Aegisy滤器为14 d），出院应充分交代，以免错过最佳时间增加回收难度，甚至转变为永久性滤器增加身心和家庭负担、特别是年轻患者;④对于内膜增生重、回收困难的贴壁腔静脉滤器，强行取出有下腔静脉破裂、肺栓塞、滤器断裂、变形、移位甚至诱发下腔静脉血栓形成或闭塞等风险，一旦出现后果严重，本病例的远期预后有待进一步随访，若在尝试多种方法[10]后仍不能取出则可考虑带器生存并长期抗凝治疗。
综上所述，对于下肢深静脉血栓的患者应采取个体化治疗方案，IVCF的放置与否需要把握风险与获益，从而使患者获得最大的收益。该病例对临床工作者有一定的启示和帮助作用。
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收稿日期：2018-12-12;修回日期：2018-12-21
编辑/张建婷