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[摘要] 目的 通过对医院常见革兰阴性菌耐药监测，进行抗菌药物预警，从而为临床合理使用抗菌药物提供技术支持。 方法 从医院信息系统中提取2011年1月～2012年12月期间消耗抗菌药物种类、数量，利用Excel2000对数据进行汇总分析，从检验科获取期间的细菌学检查和药敏资料，选取大肠埃希菌等临床常见病原菌的分离株和耐药资料，用WHONET软件进行统计分析。 结果 对排名前四的革兰阴性菌耐药率按30%～40%、40%～50%、50%～75%、>75%进行抗菌药物预警，并分析相关抗菌药物使用频度的变化。 结论 革兰阴性菌的耐药和抗菌药物的使用是相关联的，参照药敏试验结果，以细菌耐药监测为依据，合理使用抗菌药物，是防止革兰阴性菌耐药性的產生、减少医院感染的关键。
[关键词] 革兰阴性菌;耐药;抗菌药物;预警
[中图分类号] R97 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）14-0099-03
[Abstract] Objective To provide anti-bacterial drug warning by monitoring the drug resistance of common Gram-negative bacteria in hospitals， so as to provide technical support for clinical rational use of anti-bacterial drugs. Methods The types and quantities of antibiotics consumed during the period from January 2011 to December 2012 were extracted from the hospital information system. Data summary analysis was performed using Excel2000. Bacteriological examinations and susceptibility data were obtained from the clinical laboratory during the period， and the isolates and drug resistance data of clinically common pathogens such as Escherichia coli were selected and statistically analyzed by WHONET software. Results Antibacterial drug warning was carried out against the top four Gram-negative bacteria resistance rates by 30%-40%， 40%-50%， 50%-75%， and >75%， and the changes in the frequency of use of related antibacterial drugs were analyzed. Conclusion The resistance of Gram-negative bacteria is related to the use of antibiotics. According to the results of drug susceptibility test， based on the monitoring of bacterial resistance， rational use of antibacterial drugs is the key to preventing the occurrence of drug resistance of Gram-negative bacteria and reducing nosocomial infection.
[Key words] Gram-negative bacteria;Drug resistance;Antibacterial drugs;Warning
目前，多重耐药菌己经逐渐成为医院感染的重要病原菌，给临床抗感染治疗带来极大的困难，对患者甚至造成无抗菌药物可用的严重局面。因滥用抗菌药物，对耐药的后果认识不足，是耐药菌大量出现和耐药率居高不下的主要原因。控制细菌耐药性已经成为我们不可拖延的任务。本研究对某院2011～2012年主要革兰阴性菌耐药性与抗菌药物使用频度进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 菌株来源与方法
收集医院2011年1月～2012年12月期间临床送检标本中分离的所有病原菌（剔除同一患者同一部位的重复菌株）。
1.2 病原菌鉴定和药敏试验
参照《全国临床检验操作规程》第3版规定的方法[1]，对本院各种临床标本进行细菌培养、分离，用VETEK-2COMPACT全自动微生物鉴定仪进行鉴定。采用MIC法，按照美国标准委员会推荐的药物进行实验，采用美国标准委员会的抗菌药物敏感性试验执行标准判断结果。利用WHONET软件进行统计分析计算耐药率[2]。
1.3 抗菌药物使用情况资料与方法
三甲医院信息系统中药库管理程序调出2011年1月～2012年12月期间的抗菌药物使用数量。通过抗菌药物使用数量和相应的使用强度，计算出使用频度，进行排序。从该院“药库管理系统”中导出原始数据，根据研究内容设计相应的Excel表格，在原始数据基础上进行整理统计。药品的同一品种、同一剂型、不同规格、不同厂家其耗量折算成“克”后求和成为该药品的耗量。药品的同一品种、不同剂型分别计算其耗量。采用世界卫生组织（WHO）ATC/DDD Index2011推荐的限定日剂量，同时参考《新编药物学》第16版及药品说明书，确定药品的DDD值。以药品的总消耗量除以相应的限定日剂量得用药频度。同一药品不同剂型分别计算用药频度后相加得该药品用药频度。（用药频度DDDs=药品消耗量/该药品DDD）[3-4]。
2 结果
2.1 2011～2012年检出的排名前四的革兰阴性菌所占检出细菌的百分比
2011年全年检出革兰阴性菌株12 235株，2012年全年检出革兰阴性菌株13 562株。肺炎克雷伯菌由2011年排序第一降至2012年排序第四。肺炎克雷伯菌由2011年的14.00%降到3.87%，鲍曼不动杆菌由9.00%下降到5.02%，下降幅度较大，而大肠埃希菌和铜绿假单胞菌变化幅度不大[5]。见表1。
2.2 排名前四的革兰阴性菌的耐药情况
大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌均在两年内排名前四。通过对病原菌鉴定和药敏试验结果的统计分析，常用抗菌药物的耐药率见表2。
2.3 抗菌药物的DDDs排名
從医院“药库管理系统”中导出2011～2012年常用抗菌药物类包括：头孢类、单环β-内酰胺、喹诺酮类、氨基糖苷类、青霉素类、大环内苷类、碳青霉烯类、林可酰胺类、糖肽类、磺胺类、四环系列。计算DDDs，以2011年为基准，2012年排序发生改变[6]。
3 讨论
院内感染一般均伴随有相应的并发症，所以对医院感染进行的临床治疗具有非常重要的意义。住院患者感染的病原菌类型及病原菌耐药情况均具有一定的特点，为减少耐药菌株，提高住院患者治疗效果，应在对疑似感染患者治疗选用抗生素前，及时收集患者的穿刺液、伤口分泌物、痰和脓液等样本进行细菌培养，以明确患者感染病原菌类型，合理选择抗菌药物。加强病原学及病原菌耐药方面的实时监测，及时了解病原菌分布及耐药趋势，有助于临床治疗中合理选用抗菌药物，对减少多重耐药菌株的发生和控制院内感染具有重要意义[7]。
在医院革兰阴性菌耐药性中，2011和2012年排名前四位的革兰阴性菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。妥布霉素、阿米卡星、美罗培南对这四种细菌的敏感性均高。氨曲南、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、头孢呋辛钠、头孢吡肟、头孢唑林、左氧氟沙星对大肠埃希菌的耐药率在0.50～0.75之间，提醒医生参照药敏试验结果用药。氨苄西林对大肠杆菌的耐药率大于0.75，因此应暂停对大肠埃希菌引起的感染性疾病的临床应用。环丙沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟对鲍曼不动的耐药率在0.4～0.5之间，提醒医生慎重经验用药。氨曲南、氨苄西林对鲍曼不动杆菌的耐药率在0.5～0.75之间，参照药敏实验结果用药。头孢呋辛钠对鲍曼不动的耐药率大于0.75，因此应暂停对鲍曼不动杆菌引起的感染性疾病的临床应用。氨曲南、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢吡肟、头孢唑林对肺炎克雷伯菌的耐药率在0.3～0.4之间，经验性应用给予预警。氨苄西林对肺炎克雷伯菌的耐药率大于0.75，因此应暂停对肺炎克雷伯菌引起感染性疾病的临床应用。头孢呋辛钠、头孢唑林对铜绿假单胞菌的耐药率大于0.75，因此应暂停对铜绿假单胞菌引起感染性疾病的临床应用[8-11]。
头孢类的使用仍第一位，单环β-内酰胺下降幅度大，是由于我院实行了抗菌药物分级管理的办法。氨曲南作为特殊使用级别的抗菌药物需要进行抗菌药物专家的审批。喹诺酮类由第3名下降到第7名，是由于我院限制了氟喹诺酮类药物的使用，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗需参照致病菌药敏试验结果选用该类药物[12-13]。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氨曲南、左氧氟沙星2012年使用频次比2011年降低显著，说明医生使用倾向性小;其2012年比2011年的耐药率也有所降低，说明对氨曲南和左氧氟沙星的管理，对细菌耐药性有一定的作用。
本研究分析了抗菌药物在三甲医院使用量和常见革兰阴性菌耐药现状，重点分析了抗菌药物的预警。通过对2011、2012年两年的某三级甲等综合医院细菌耐药与抗菌药物临床应用的预警，说明革兰阴性菌的耐药和抗菌药物的使用是相关联的，参照药敏试验结果，以细菌耐药监测为依据，合理使用抗菌药物，是防止革兰阴性菌耐药性的产生、减少医院感染的关键[14]。努力提高评估细菌耐药性的能力，动态掌握国际、国内、所在地区、所在医院以至于所在治疗区的细菌耐药的流行病学，并结合个体患者耐药风险的分层做出个体化选择，为患者选择最佳的抗菌药物治疗方案[15]。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东海大学出版社，2006：715-920.
[2] 肖永红.2008年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2010，20（16）：2377-2383.
[3] 朱德妹.2010年上海地区细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：436-445.
[4] 沈波.2007-2009年某医院抗菌药物使用与医院感染病原菌耐药性分析[J].药学实践杂志，2010，28（5）：378-380.
[5] 洪旭林.慢性阻塞性肺疾病患者急性发作期的病原菌分别和耐药性分析[J].安徽医药，2012，16（7）：969-971.
[6] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师/药师临床用药指南[M].重庆;重庆出版社，2009：1127-1129.
[7] 凌保东.鲍曼不动杆菌抗生素多重耐药性：耐药机制与感染治疗对策[J].中国抗生素杂志，2016，35（4）：241-254.
[8] 王卫英.医院主要条件致病菌耐药性分析[J].中国消毒学杂志，2016，（4）：536-537.
[9] 宁长秀.南昌4家教学医院碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌耐药机制及同源性分析[J].临床检验杂志，2016， 11（20）：662-663.
[10] 刘洋，何平，杨明妍，等.2013年某医院全年细菌耐药与抗菌药物临床应用预警分析[J].中国医药科学，2015， 1（5）：192-194.
[11] 田勇光.铜绿假单胞菌耐药谱变迁分析[J].中国卫生检验杂志，2009，19（6）：1383.
[12] 王芹.描述细菌耐药性变化的新指标[J].中国感染控制杂志，2011，11（6）：436-445.
[13] 朱德妹.2016年上海地区细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2017，11（6）：436-445.
[14] 沈波.2012-2015年某医院抗菌药物使用与医院感染病原菌耐药性分析[J].药学实践杂志，2016，28（5）：378-380.
[15] 马越.细菌耐药性监测分析中应注意的问题[J].中国抗生素杂志，2016，30（12）：762-769.
（收稿日期：2018-12-21）