关键词 肺栓塞 心绞痛 CT肺动脉造影
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.294
病历资料
患者，女，67岁。农民，主诉“发作性胸闷、气短5年，加重3天”于2011年3月30日9:00入院。患者于5年前出现发作性胸闷、气短，偶有胸骨后疼痛，多次查心电图示：V1～V4 T波低平改变，曾于我院查胸部普通CT，未见明显异常。并于2010年12月行“冠状动脉造影”，未见明显血管狭窄。多次按“冠心病、心绞痛”住院治疗，此次为入院前3天较日常活动剧烈即胸骨后闷痛、气短，卧床休息后约10分钟左右缓解。
查体：唇略紫绀，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，于背部肩胛下区可闻及杂音，性质粗躁，均吸气时明显。入院反复查心电图示：V1～V4 T波低平改变，肌钙蛋白正常，心肌酶正常，查D-二聚体阴性。胸片正常，心脏彩超示：未见肺动脉增宽、右心肥大。我院无血气分析检查项目顾未作，考虑“冠心病、心绞痛”，排除肺栓塞，给予扩张冠脉、抗血小板、抗凝治疗，患者胸痛好转，但活动后仍气短，肩胛下区杂音明显，左侧较重，不能解释杂音原因。建议患者做肺血管造影。后于包头某三甲医院行CT肺动脉造影(CTPA)示：右肺上近端、中间动脉及左肺上、左肺动脉远端梗塞，右中叶肺动脉末显示。至此诊断肺栓塞，并转至北京某医院行肺外科手术。
讨 论
肺动脉栓塞(PE)是内原性或外原性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床多表现为心悸、活动后气促、呼吸困难、咯血、胸痛；体征：发绀、肺部可有干、湿性罗音，心动过速、肺动脉高压、颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂，并有响亮粗糙的收缩期喷射性吹风样杂音。三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。辅助检查：⑴动脉血气分析：低氧血症；⑵心电图：肺栓塞时由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1～4导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现。心电图的表现在肺栓塞的诊断中缺乏特异性；⑶胸部X线：是可疑肺动脉栓塞患者最初步的常规检查，可见：①肺动脉阻塞征、肺纹理变细；②肺动脉高压；③肺野指向肺门的楔形阴影，胸部X线平片是可疑肺动脉栓塞患者最初步的常规检查，但它显示小血管不够准确；⑷D二聚体(DD)阳性：DD诊断肺栓塞特异性不强，因此，即使DD阴性，也需要进行进一步的检查以明确诊断；⑸相比之下，肺动脉造影(PA)及CT肺动脉造影能够发现段以上肺动脉内的血栓，诊断PE敏感性与特异性较高，可谓“金标准”。
大部分肺动脉栓塞患者可无症状，但也可导致突然死亡。而肺动脉栓塞的漏诊率和误诊率均较高，据文献报道[1]，肺动脉栓塞漏诊率67%～79%，病死率20%～30%，其中44%死于症状发生后15分钟，22%死于2小时内。
患者胸片反复查未见肺动脉增宽，因为它为右肺上近端、中间动脉及左肺上、左肺动脉远端梗塞，右中叶肺动脉末显示，故胸片肺动脉段因上部血流缺血，不增宽，胸片未见肺动脉段突出。但因其血管梗塞、狭窄，血流产生漩涡，故杂音明显。
综上所述，提示因肺栓塞的表现特异性，一定查体要仔细，要提高对肺栓塞的诊断意识，诊断水平，在临床上如遇到疑似肺栓塞的患者应详细询问病史，认真体格检查，综合考虑，及早进行辅助检查，从而正确做出诊断。
参考文献
1 戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断［J］.中华放射学杂志,1999,33(5):293-294.