[摘要] 目的 探討小儿脓胸的病原学特征与临床治疗策略。方法 方便选择2015年1月—2018年1月期间该院收治的96例小儿脓胸患儿，根据患儿病情采取适当的治疗手段，所有患儿均在治疗前采集血液、痰液、胸水及肺泡灌洗液样本进行细菌培养、鉴定检查，分类统计患儿病原菌感染情况，并监测患儿预后。结果 该组96例患儿中，细菌培养及鉴定结果显示阳性者共54例（56.25%），其中肺炎链球菌16例（16.67%）和表皮葡萄球菌14例（14.58%）检出率最高，显著高于人葡萄球菌8例（8.33%），腐生葡萄球菌4例（4.18%），溶血性葡萄球菌2例（2.08%），尿肠球菌2例（2.08%），鲍曼不动杆菌2例（2.08%），金黄色葡萄球菌2例（2.08%），凝固酶阴性葡萄球菌2例（2.08%），白色念珠菌2例（2.08%），差异有统计学意义（P<0.05）。16例行胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术，34例行胸腔闭式引流术联合纤维支气管镜肺泡灌洗术，32例行支气管肺泡灌洗术及胸腔镜下脓液清除及纤维板剥脱术，均治疗后痊愈，无转为开胸手术者。14例患儿行开胸手术治疗：12例行开胸纤维板剥脱术，2例行肺叶切除术，患儿均痊愈。结论 肺炎链球菌和表皮葡萄球菌是小儿脓胸的主要病原菌，胸腔穿刺术及腔镜治疗临床疗效可靠，可作为首选治疗手段。
[关键词] 小儿脓胸；病原学特征；临床治疗；腔镜
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0004-03
[Abstract] Objective To investigate the etiology and clinical treatment strategies of children with empyema. Methods A total of 96 children with empyema who were admitted to the hospital from January 2015 to January 2018 were convenient eolled. According to the patient"s condition， appropriate treatment was adopted. All patients received blood， sputum， pleural effusion and alveoli before treatment. The lavage fluid samples were cultured and identified， and the pathogen infections of the children were classified and monitored， and the prognosis of the children was monitored. Results Among the 96 children in this group， 54 cases （56.25%） showed positive results in bacterial culture and identification. Among them， 16 cases （16.67%） of Streptococcus pneumoniae and 14 cases （14.58%） of Staphylococcus epidermidis had the highest detection rate， significantly higher than 8 cases of human staphylococcus（8.33%）， 4 cases of Staphylococcus aureus（4.18%）， 2 cases of hemolytic staphylococcus （2.08%）， 2 cases of Enterococcus faecium（2.08%）， Acinetobacter baumannii 2 cases（2.08%）， 2 cases （2.08%） of Staphylococcus aureus， 2 cases （2.08%） of coagulase-negative staphylococci， and 2 cases of candida albicans （2.08%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. 16 cases underwent thoracentesis and closed thoracic drainage， 34 cases underwent thoracic closed drainage combined with fiberoptic bronchoscopy， 32 cases underwent bronchoalveolar lavage and thoracoscopic pus removal and fibrectomy. All were cured after treatment， and no conversion to open surgery. 14 patients underwent open thoracotomy： 12 patients underwent open chest fiber stripping and 2 underwent lobectomy. All children recovered. Conclusion Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus epidermidis are the main pathogens of pediatric empyema. Thoracic puncture and laparoscopic treatment are reliable and can be used as the first choice.
[Key words] Pediatric empyema； Pathogenic features； Clinical treatment； Endoscopy
脓胸是病原菌侵入胸膜腔导致的感染，婴幼儿及低龄儿童是脓胸的高发群体，小儿脓胸临床治疗难度较大[1-2]。小儿脓胸的病原菌较为复杂，需探明其感染情况，进而采取敏感抗生素及其他手段治疗[3]。为进一步探明小儿脓胸的病原学特征，该次研究方便选择2015年1月—2018年1月期间该院收治的96例小儿脓胸患儿作为研究对象，具体分析了患儿病原菌感染情况，并探究了患儿临床治疗策略，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择该院收治的96例小儿脓胸患儿，该组患儿均符合《小儿脓胸治疗指南》（2005 年）关于小儿脓胸诊断标准[4]。纳入标准：首发的小儿脓胸；非呼吸、循环等系统疾病继发脓胸；未合并肝肾、心脏等严重功能异常。排除标准：肝/纵隔/膈下脓肿并发脓胸；合并乳糜胸；开胸手术史者；合并恶性肿瘤者；术前死亡者。该组患儿中，男52例，女46例，年龄8个月～7岁，平均（4.36±3.14）岁，病因：72例肺炎进行性加重并发脓胸，8例开放性胸部创伤，12例肺脓肿破溃，1例川崎病，1例肺囊肿合并感染，1例原发性胸膜炎，1例麻疹。
1.2 病原菌检查
所有患儿均采集血液、痰液、胸水及肺泡灌洗液样本，样本采集立即进行细菌培养、鉴定等实验室检查，收集患儿检查结果，分类统计病原菌感染情况。
1.3 治疗方法
该组患儿中，82例患儿未行开胸手术治疗：16例行胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术，34例行胸腔闭式引流术联合纤维支气管镜肺泡灌洗术，32例行支气管肺泡灌洗术、胸腔镜下脓液清除及纤维板剥脱术；14例患儿行开胸手术治疗：12例行开胸纤维板剥脱术，2例行肺叶切除术。
1.4 统计方法
该次研究采用SPSS 20. 0 统计学软件分析所有数据，计数资料以（%）表示，采用χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患儿细菌培养及鉴定结果
该组96例患儿中，细菌培养及鉴定结果显示阳性者共54例（56.25%），其中肺炎链球菌16例（16.67%）和表皮葡萄球菌14例（14.58%）检出率最高，显著高于人葡萄球菌8例（8.33%），腐生葡萄球菌4例（4.18%），溶血性葡萄球菌2例（2.08%），尿肠球菌2例（2.08%），鲍曼不动杆菌2例（2.08%），金黄色葡萄球菌2例（2.08%），凝固酶阴性葡萄球菌2例（2.08%），白色念珠菌2例（2.08%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 患儿治疗效果及转归
16例行胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术的患儿治疗痊愈；34例行胸腔闭式引流术联合纤维支气管镜肺泡灌洗术的患儿经过1～6次肺泡灌洗后痊愈；32例患儿经1～5次支气管肺泡灌洗术及胸腔镜下脓液清除及纤维板剥脱术治疗后，痊愈，无转为开胸手术者。
行开胸手术治疗的14例患儿均痊愈，其中1例开胸纤维板剥脱术和1例行肺叶切除术患儿术后出现多脏器功能衰竭，经抢救后体征稳定，病愈出院。该组患儿无死亡者。
3 討论
小儿脓胸多由肺部感染所致，多伴有积液、积脓，抗感染和排出脓液是治疗的重点[5]。但是，随着抗生素的临床使用增多，小儿脓胸的病原学特征也发生了一定改变，需进一步探明其具体变化，更好的指导临床治疗[6]。
小儿脓胸病原学研究的相关文献报道显示，患儿实验室检查中，样本培养阳性率偏低，可能与抗生素的应用率偏高存在密切联系[7-8]。该次研究也发现，细菌培养及鉴定结果显示阳性率为56.25%，检查结果偏低，提示较多患儿存在病原菌不易检出情况，应进一步规范检查手段，以保证检出率。小儿脓胸的病原菌也存在较多类型，临床文献报道显示，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌等较为常见，占比超过10%以上，且真菌感染率也呈明显上升趋势，各地区存在一定差异性[9-10]。该次研究发现，小儿脓胸的病原菌较为复杂，肺炎链球菌16例（16.67%）和表皮葡萄球菌14例（14.58%）检出率最高，著高于其他病原菌，差异有统计学意义（P<0.05），其他人葡萄球菌8例（8.33%），腐生葡萄球菌4例（4.18%），溶血性葡萄球菌2例（2.08%），尿肠球菌2例（2.08%），鲍曼不动杆菌2例（2.08%），金黄色葡萄球菌2例（2.08%），凝固酶阴性葡萄球菌2例（2.08%），白色念珠菌2例（2.08%）等检出率偏低，具有一定特征性，可知肺炎链球菌和表皮葡萄球菌感染为该组小儿脓胸的主要病原菌，与上述文献报道比较，金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌检出率不足10%，在临床治疗中应重点关注。对于脓胸患儿，应尽早采集血液、痰液、胸水及肺泡灌洗液样本，进行细菌培养、鉴定等实验室检查，对于检出阴性者，有必要再次检查，或者联合多种样本检查、多种检查时段，避免出现假阴性案例[11]。
小儿脓胸尚无可靠的保守疗法，外科治疗是根治该病的主要技术手段。近年来，支气管镜、胸腔镜技术较为成熟，其在小儿脓胸临床治疗中普遍应用，具有微创、高效、安全等优势，临床疗效较好，有效减轻了患儿外科治疗的痛苦，患儿及家属较容易接受。该次研究中82例患儿采用了支气管镜、胸腔镜技术辅助治疗，其中16例行胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术，34例行胸腔闭式引流术联合纤维支气管镜肺泡灌洗术的患儿经过1～6次肺泡灌洗后痊愈，32例患儿经1～5次支气管肺泡灌洗术及胸腔镜下脓液清除及纤维板剥脱术治疗后，所有患儿均痊愈，无转为开胸手术者，可知支气管镜、胸腔镜技术辅助治疗效果较好，82例患儿均治愈出院，有效避免了开胸手术治疗，减轻了患儿的痛苦，临床治疗效果较为理想，可作为小儿脓胸的首选疗法。此外，对于合并严重感染或支气管镜、胸腔镜技术辅助治疗效果不佳的患儿，应尽早行开胸手术治疗，避免延误病情。该次研究中，开胸术式以开胸纤维板剥脱术和肺叶切除术为主，行开胸手术治疗的14例患儿均痊愈，其中1例开胸纤维板剥脱术和1例行肺叶切除术患儿术后出现多脏器功能衰竭，经抢救后体征稳定，病愈出院。该组患儿无死亡者。
综上所述，肺炎链球菌和表皮葡萄球菌是小儿脓胸的主要病原菌，胸腔穿刺术及腔镜治疗临床疗效可靠。
[参考文献]
[1] 何玲，向军，刘艳，等.小切口外科手术治疗儿童脓胸32例疗效分析[J].国际医药卫生导报， 2017， 23（12）：1880-1883.
[2] 赵德育，顾丽娜.儿童脓胸识别与处理[J].中国实用儿科杂志，2017，32（3）：168-171.
[3] 姜忠，刘黎明，高会江.小儿脓胸手术的临床治疗效果分析[J].中外医疗，2015，34（26）：37-39.
[4] 程栋梁，刘平，张军，等.小儿脓胸的外科诊疗分析[J].湖北医药学院学报，2015，34（4）：393-395.
[5] Muriel Le Bourgeois，Agnès Ferroni，Marianne Leruez-Ville，et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug without Antibiotics for Acute Viral Infection Increases the Empyema Risk in Children： A Matched Case-Control Study[J]. The Journal of Pediatrics，2016，12（6）：1175-1176.
[6] 李学兆.小儿脓胸术前术后抗菌药物的选择应用分析[J].中国现代药物应用，2014，8（18）：12-14.
[7] 刘叶，王贤书，曹红宾，等.小儿脓胸的病原学特征与治疗探讨[J].临床小儿外科杂志，2017，16（5）：499-502.
[8] 王贤书，杨志国，张晓茹，等.河北省六地区小儿脓胸流行病学调查[J].河北医药，2012，34（20）：3148-3150.
[9] Tsoucalas Gregory，Sgantzos Markos. Hippocrates （ca 460-375 bc）， Introducing Thoracotomy Combined With a Tracheal Intubation for the Parapneumonic Pleural Effusions and Empyema Thoracis[J]. Surgical innovation，2016，23（6）：1571-1573.
[10] Bellulo Sophia，Sommet Julie，Lévy Corinne，et al. When should clinicians suspect group A streptococcus empyema in children A multicentre case-control study in French tertiary care centres[J]. Archives of disease in childhood，2016， 101（8）：3156-3159.
[11] 楊帆，胡奕，戚维波，等.急性脓胸的治疗及临床特征分析[J].广东医学，2015，36（3）：425-429.
（收稿日期：2018-07-10）