[摘要] 目的：探讨急性肺血栓栓塞症诊断和鉴别诊断的临床意义。方法：对13例急性肺血栓栓塞症漏诊患者的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗进行回顾性分析，总结急性肺血栓栓塞症漏诊的原因。结果：急性肺血栓栓塞症的临床表现缺乏特异性，肺动脉造影或磁共振成像可确定诊断。结论：对急性肺血栓栓塞症的非典型患者，进行肺动脉造影或磁共振成像检查是必要的，以便及时作出正确治疗，降低死亡率。
[关键词] 肺栓塞；肺动脉造影；磁共振成像
[中图分类号]R563.5[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-155-01
急性肺血栓栓塞症（PTE）是为来自经脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE是急性肺动脉栓塞（PE）的最常见类型，占PE的绝大多数，是一种常见病[1]。其临床表现多种多样，但缺乏特征性，误诊和漏诊率很高，提高PTE的诊断意识和掌握诊断技术是避免误诊和漏诊的关键[2]。现将辽宁省凌海市人民医院2001年5月～2007年1月统计诊断肺栓塞的漏诊病例13例进行回
顾性分析，发现PTE的鉴别诊断至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
13例患者均为辽宁省凌海市人民医院2001年5月～2007年1月收治的住院患者，其中，男性5例，女性8例，年龄54～79岁，平均66岁，均为经病史、临床表现、X线胸片、心电图及肺部核磁共振确诊。合并基础病情：外科手术后合并深静脉血栓5例（33%）；充血性心力衰竭2例（15%）；急性心肌梗死1例（7%）；肺源性心脏病2例（15%）；肿瘤患者1例（7%）；颈动脉狭窄1例（7%）；健康1例（7%）。
1.2 临床诊断情况
入院后初步诊断冠心病6例，充血性心力衰竭2例，肺心病2例，肿瘤1例，颈动脉狭窄1例，出院诊断除原发病外，均有肺栓塞。
1.3 临床表现及相关检查
1.3.1 症状及体征以呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、心悸多见；体征以呼吸急促、心动过速、肺部啰音多见。其中呼吸困难11例，胸痛胸闷6例，咳嗽13例，心悸9例，咯血2例，胸腔积液5例，肺部啰音10例，下肢水肿5例，低热2例。
1.3.2 血气分析13例均行血气分析检查，均有血氧降低，重者呈Ⅰ型呼吸衰竭；其中4例伴呼吸性碱中毒。
1.3.3 心电图13例均行常规心电图检查，其中有4例是典型SⅠQⅡTⅢ改变，其余均为非特异性变化，如肺性P波，ST-T改变，房颤，窦性心动过速等。
1.3.4 X线检查10例胸部X线表现异常，其中8例有肺部浸润阴影，形态呈斑片状或成楔形，其中5例伴胸腔积液；2例呈肺野外带血管稀疏，纤细，透过度增高。
1.3.5 特殊检查血浆D-2聚体阳性2例，其值＞500 μg/L。
1.3.6 MRI检查13例均有异常所见，其中肺动脉内低密度充盈缺损4例，出现肺野楔形密度增高影5例，盘状肺不张2例，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失2例。
1.4 治疗方法
患者初始治疗原发病过程中，均有症状改善，但不明显，或有不明原因的呼吸困难或气短，最终诊断为PTE后予以溶栓、抗凝等治疗。
2结果
确诊后予溶栓、抗凝等治疗后，症状和体征均有完全或部分缓解，仅有2例因合并严重心力衰竭死亡。
3 讨论
肺栓塞作为呼吸系统常见病，因其临床表现缺乏特异性，加上临床医生对该病认识不足和诊断技术应用不当，使大部分患者未能及时得到正确诊断和治疗[3]。通过13例肺栓塞病例分析发现，因其临床表现及常规的辅助检查缺乏特异性，往往忽略对PTE的诊断。血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大，但确诊的PTE患者，20%以上的动脉血氧分压正常，15%～20%的肺泡动脉血氧分压差正常，因此血气分析不能定诊[1]。心电图亦缺乏特异性，但其动态改变较静态异常对提示诊断意义大些[1]。而D-二聚体检查发现其阳性结果对PTE的诊断并无特异性，其阴性结果仅对排除急性PTE有意义[4]。对PTE的确定诊断还需依靠肺动脉造影，或磁共振成像确定诊断，尤其肺动脉造影被认为是诊断PTE的金标准[5-6]。PTE是一种常见的心肺血管疾病，病死率高达20%～30%，正确的诊断和及时有效的治疗可使其病死率降至2%～8%[2]。PTE的鉴别诊断至关重要，尤其当患者常规治疗效果不满意时，要警惕PTE的可能。
总之，在临床实践中应重视PTE的鉴别诊断，跳出PTE具有“典型症状”的概念，提高诊断意识，避免误诊、漏诊，减少致残率和病死率。
[参考文献]
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（收稿日期：2009-03-13）