肺动脉栓塞36例临床分析

摘要:目的 分析肺动脉栓塞的临床特点,探讨早期诊断、减少误诊及治疗方法。方法 本文分析了我院2008年1月~2012年12月收治的36例确诊肺动脉栓塞的临床分析、基础疾病、诊断、治疗经过及结果。结果 36例患者均经CTPA确诊;其中有1例行溶栓抗凝治疗,35例行单纯抗凝治疗,有2例死亡;34例治愈或好转。结论 ①重视深静脉血栓(VTE)的预防,对于存在VTE的高风险患者,充分权衡利弊后,采取相应的预防方案,以避免和减少肺动脉栓塞的发生,降低死亡率。② 肺动脉栓塞早期诊断至关重要,因常缺乏特异性的临床表现,容易误诊,应仔细询问病史、查体及重视可能引起肺动脉栓塞的危险因素。③D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、多层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、下肢深静脉多普勒超声等检查都具有各自特点,应综合分析,合理应用,以尽早发现、及时治疗,减少死亡。④溶栓及抗凝治疗能安全有效地治疗肺动脉栓塞。

关键词:肺动脉栓塞;临床分析

肺动脉栓塞(pulmonary thromboembolism , PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征[1]。由于其发病和临床表现的隐匿性、复杂性易导致误诊、漏诊,从而丧失最佳溶栓抗凝治疗时间。PTE若能够得到及时诊断治疗,病死率可明显降低。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男30例,女6例,年龄35~83岁。平均(68±13)岁,其中风心病心房颤动1例,肺癌5例,外科术后9例,外伤后下肢深静脉血栓11例,右上肢静脉血栓2例,肺心病2例,冠心病心功能不全3例,不明原因4例。

1.2临床表现 以呼吸困难最常见,几乎所有患者都有不同程度的活动后心累、呼吸困难,其中突发胸闷气促的有15例,伴咯血的8例,胸痛6例,晕厥5例,单侧下肢肿痛7例,右上肢肿痛2例,双下肢不对称性水肿有8例,R>20次/分27例,休克3例,紫绀12例,P2亢进13例,三尖瓣杂音4例,肺部罗音19例。出现典型的PTE三联征有3例。

1.3实验室检查 血气分析:发生低氧血症32例,其中PaO2<60mmHg26例,PaCO2<35mmHg16例,经过溶栓或(和)抗凝治疗,临床症状缓解后复查血气分析,各项指标均恢复正常。D-二聚体:有3例正常,另外33例均升高,平均1668.72±305.26ug/L,其中突发胸闷气促的15例升高更明显。脑钠肽升高12例,平均640.58±130.52 pg/ml。

1.4心电图 29例出现窦性心动过速,20例出现SⅠQⅢTⅢ变化,V1~V4导联ST-T改变26例,肺性P波5例,心房颤动3例。

1.5胸部检查 胸部X线检查:正常6例,肺部炎性变13例,胸腔积液12例,尖端指向肺门的楔形阴影7例,区域性肺纹理细、稀疏15例,肺动脉高压征18例,右心扩大8例。螺旋CT肺动脉造影(CTPA):36例中,有34例经CTPA明确诊断, 34例中,右肺动脉主干栓塞14例,左肺动脉主干栓塞8例,右下肺动脉及其分支栓塞9例,左下肺动脉及其分支栓塞7例,双下下肺动脉及其分支栓塞8例。

1.6彩超检查 下肢深静脉血栓形成17例,下腔静脉及右肾静脉内血栓1例,右上肢静脉血栓2例。右心室扩大12例,肺动脉收缩压40~90mmHg28例,肺动脉异常回声5例,三尖瓣返流10例,心包积液6例。

1.7治疗方法 33例予低分子肝素联合华法令抗凝治疗,在低分子肝素皮下注射1d内加用华法令,华法令抗凝治疗定期监测凝血常规,使INR在2~3之间。结束后每2h测定一次APTT,当其水平降至正常值的2倍时开始使用低分子肝素抗凝治疗皮下注射7~10d。另有2例术后发生大面积肺栓塞,有溶栓禁忌证,因病情重抢救无效,均在发病后24h内死亡。

2 结果

36例中有2例因大面积肺栓塞死亡,34例治愈或好转。

3 讨论

肺动脉栓塞常常起病急,可引起循环、呼吸等多脏器功能衰竭。随着诊断技术的提高以及对肺动脉栓塞的重视,其发病率有明显上升[2]。任何导致静脉血液凝滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝的因素都可能引起肺动脉栓塞。危险因素包括原发性和继发性两类。本组患者危险因素主要包括即往VTE病史、创伤、手术、恶性肿瘤、长期卧床、慢性心肺疾病等。PTE临床表现缺乏特异性,典型“三联征”者少见,本组只有4例,占11.11%。PTE最常见的症状是呼吸困难。D-二聚体作为可疑PTE常规检查项目,阳性尤其伴发病前后心电图有动态变化即新出现SⅠQⅢTⅢ变化者,应行进一步检查。本组有3例D-二聚体阴性,占8.33%,可能系亚急性起病所致,因此对高度怀疑PTE但 D-二聚体阴性者也应积极行彩超、CTPA等检查明确,以免漏诊和误诊。彩超发现下肢有深静脉血栓17例中,有8例双下肢呈不对称性水肿。经治疗后炎症好转吸收,但活动后仍感气促、呼吸困难,查D-二聚体升高,询问病史既往曾有下肢外伤史,查体患肢有水肿,彩超发现下肢有深静脉血栓,行CTPA明确为肺动脉栓塞,经抗凝治疗治愈出院。因此就诊时一定要详细询问病史及查体,以免漏诊延误治疗。外科术后发生的9例肺栓塞中有2例因大面积肺动脉栓塞死亡(1例骨科大手术后,1例前列腺增生术后)。对外科术后患者应注意防范血栓的发生。静脉血栓塞症(VTE)是外科手术患者常见的、可预防的死亡原因,对外科手术患者选择血栓预防方案时,应考虑VTE发生的风险以及出血并发症,同时对每个个体充分权衡利弊[3]。根据风险评估分级选择治疗方案,抗凝治疗为重要的治疗手段,强调个体化。

参考文献:

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:79.

[2] 何建国,程显声,高明哲,等.全国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析[J].中华医学杂志,2001,81(24):1490-1492.

[3] 美国胸科医师学院(ACCP)第9版《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南解读 (全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组通讯.2012呼吸年会特刊).

编辑/苏小梅