摘要：目的 探讨主动电极在右心室中位间隔部起搏中的应用方法和护理经验。方法 对60例病态窦房结综合征、高度或Ⅲ度房室传导阻滞的患者，心室电极采用Medtronic5076或Medtronic3830，均植入右心室中位间隔部。积极做好术前准备、术后严密观察病情、及时发现和处理并发症等护理。结果 所有患者的主动电极均成功植入右心室中位间隔部。术后有2例出现肺栓塞，1例出现左锁骨下静脉血栓。均经积极治疗后常规出院。结论 护理方面做好术前准备，术后严密观察病情，及时发现和处理并发症对手术的成功具有积极的意义。
关键词：间隔起搏；主动电极；护理
传统的被动翼状电极，只能固定在右心室心尖部。而右室心尖部起搏会带来的人为左束支传导阻滞，导致心脏电机械收缩不同步，尤其是对于合并心功能不全的患者更为不利。而右室流出道间隔部或中位间隔部接近房室结水平，其起搏激动通过间隔同时向双侧心室传导，心室电激动顺序更接近正常生理状态，是更为理想的起搏方式[1，2]。本科室2011年10月～2014年10月对60例对60例病态窦房结综合征、高度或Ⅲ度房室传导阻滞的患者，采用Medtronic5076或Medtronic3830主动电极，植入右心室中位间隔部，取得良好的效果。现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择本院2011年10月～2014年10月诊断为病窦综合征、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞的60例患者，男35例，女25例，年龄61.8±14.2（27～83）岁，植入DDD或VVI起搏器。所有患者均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa类适应证。心室电极定均位于右室中位间隔部。
1.2方法 经左锁骨下静脉或腋静脉途径，穿刺成功后置入SelectSecure鞘管系统或Medtronic7F可撕开鞘。 5076电极，根据心影大小，采取相应塑形钢丝，将心室导线头端指向右室间隔部； X光透视下确认导线头端固定后，顺时针旋出螺旋10～12圈，确认螺旋Mark分离后透视下撤除塑形钢丝。而3830电极，穿刺成功后置入SelectSecure鞘管，调节鞘管弯度使导丝通过三尖瓣进入右室，插入Medtronic3830电极，旋转鞘管使心室导线头端指向右室间隔部[3]。旋转并固定好电极。右室中位间隔部定位方法：①左前斜40°确定电极头端与心室间隔部呈垂直位；后前位在三尖瓣与心尖部之间，大约距离心影底部0.5～2个椎体之间；②起搏心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向下或正负双向；Ⅰ、aVL导联QRS波主波向上为主[4]。
2 结果
60例患者全部成功将主动电极植入右心室中位间隔部。无电极脱位、心肌穿孔。术后有2例出现肺栓塞，1例出现左锁骨下静脉血栓。2例患者出现术后发热。肺栓塞患者术后出现发热，较严重者痰中带血。左锁骨下静脉血栓患者以左上肢肿胀伴轻度疼痛为主。因起搏器囊袋切口干燥，无渗血，均给予抗凝、强化抗感染等治疗后好转出院。发热患者做血培养，加用万古霉素协同抗感染后体温恢复正常后出院。术后常规随访，除1例患者起搏阈值有所升高，其余患者起搏各项参数如起搏阈值、感知、阻抗均正常。
3 护理
3.1术前护理 术前常规护理，包括备皮，手术区域的清洁消毒处理。进食宜少食多餐，避免辛辣、刺激食物。术前告知患者术后患侧肢体相对制动，咳嗽不易剧烈，防止起搏电极移位脱落。让患者对起搏器有有初步的了解，减少患者的紧张焦虑情绪，取得患者及家属的配合。常规监测体温、血常规、电解质、出凝血时间的变化。
3.2术后护理
3.2.1常规护理 术后给予持续心电监护，观察心电图波形、心率变化。如心电图有起搏信号，但无起搏波形出现，需考虑电极脱位或移位。如再次出现术前的房室传导阻滞的心电图或患者感头晕，有黑矇或晕厥，心率低于60次/min，均需考虑电极脱位或移位。应及时汇报医生。如术后心室率偏快，早搏多而且混乱，要考虑心房及心室电极起搏器插口接反的可能。
3.2.2囊袋切口护理 起搏器植入术后常规给予抗生素防治感染。我院一般使用五水头孢唑啉或头孢呋辛，静滴3d，根据患者年龄、营养状况、有无发热、切口愈合情况决定是否延长使用时间。起搏器囊袋感染是非常严重的并发症，如一旦化脓，或切口不能愈合，常需拔除起搏器和电极，以避免感染性心内膜炎的发生。而拔除起搏器和电极会对患者产生严重的心理和生理的影响。对于术后2例出现发热的患者，我们都是积极地给予化验血常规，做血培养，加用万古霉素协同抗感染，均取得较好的疗效。护理上要观察囊袋的松紧程度，观察切口敷料有无渗液、渗血，患者有无感觉囊袋疼痛。特别是高龄、皮肤松弛、或合并糖尿病的患者，需更加警惕。适当增加蛋白质、维生素的摄入，促进切口的愈合。
3.2.3术后并发症的护理 3830电极的植入需要SelectSecure鞘（多为C304）来完成，但C304内径5.7Fr，而3830电极的直径为4.1Fr，鞘内留有较大腔隙，容易在鞘内形成血栓，可能与术后发生肺栓塞有关。后因操作日益熟练，加强肝素水冲鞘，减少电极的反复操作，未再发生肺栓塞。如患者术后出现发热、咳嗽、胸痛，应及时汇报医生。需查胸部CT、D-二聚体、必要时肺动脉CTA等明确。5076电极患者发生1例左上肢肿胀伴轻度疼痛，做血管B超证实左锁骨下静脉血栓形成，给予抗凝后1个月复查血管B超恢复正常。
3.2.4指导活动和出院 术后患者24h平卧，动作轻柔不宜翻动身体，限制患侧肩部活动。24h后可在室内轻度活动，避免深静脉血栓的形成。出院时指导患者做上肢及肩关节前后适当活动，但不宜做振动较大的活动以免电极脱位。术后1个月、3个月以后每6个月～1年起搏器程控随访。定期复查心电图及超声心动图。
4 讨论
目前临床研究已经证实右室心尖部为非生理起搏方式[5]。而右室其它部位的起搏，只能选择主动电极。目前临床上多选择右室流出道间隔部和右室中位间隔部起搏。而中位间隔起搏组QRS波时限要略窄于流出道间隔部组，也意味着中位间隔起搏点要稍优于流出道间隔部。因为研究表明通过体表心电图测定的QRS波时限延长是心脏电不同步及左室收缩功能不全的重要标志[6]。QRS波更窄的起搏点意味着心脏同步性更好，将来发生左室收缩功能不全的可能性更低。所以我们科室目前多选择中位间隔部起搏。Medtronic3830电极作为目前最细的实心双极起搏电极，和传统的螺旋导线如Medtronic 5076以及被动电极相比，可以减少挤压综合征、三尖瓣反流的发生率，也有利于今后病情需要时电极的拔除。
主动电极的植入，从理论上讲，脱位率要高于右室心尖部起搏。但只要术中处理得当，如多结合左前斜体位投照，主动电极旋转后距螺旋电极头端1.5cm处两个金属Mark要完全分开，在一些心脏扩大和肥胖的患者导线要预留足够的长度，主动电极的脱位率可以降到最低。从护理的角度，要指导患者术侧上肢及肩部制动，避免过度咳嗽。术后给予严密的心电监测，观察起搏信号和QRS波的关系。及时发现有无长间歇，有无心室率过慢，有无明显头晕黑矇晕厥发生。总之，术前术后常规和个性化护理措施的得当，可以显著降低起搏并发症的发生，或及早纠正术后并发症，均能明显改善患者的预后。但中位间隔起搏对患者血流动力学的影响，需长期观察超声心动图、血BNP等的变化。
参考文献：
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[2]宿燕岗，葛均波.生理性起搏的再认识[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（3）：196.
[3]易桂斌，殷泉忠，陆叶，等. 主动固定起搏导线的临床应用[J].中华心律失常学杂志，2013，17（2）：123.
[4]李学斌，郭继鸿. 右室流出道主动电极导线的安置[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14（ 4） ： 219.
[5]Lewicka N， Dabrowska K， Tvbura S， et al. Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing： prospective， randomised， long-term clinical and echocardiographic evaluation[J].Kardiol Pol，2006， 64（10）：1082.
[6]李丹芳，王冬梅.QRS波时限与心脏再同步化治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（2）：171.
编辑/哈涛