【关键词】高龄患者；腕关节骨折术后；迟发性肺栓塞
1概述
骨科创伤后上肢深静脉血栓形成相对于下肢深静脉血栓形成非常罕见，并且演化成肺栓患者在临床上更是罕见。本文所报道的一例腕关节骨折高龄患者术后迟发肺栓塞的罕见病例。我们通过这例病例的回顾认识到深静脉血栓发生的存在很多的高危因素，得出的结论，为以后预防深静脉血栓形成并演化成肺栓塞。即便是很简单骨折的高龄患者手术治疗后，如果需要长时间的制动在临床仍然建议给予短期的抗凝治疗
2病例报告
某男，83岁，以不慎跌倒至右腕开放性骨折于2011年4月就诊。专科检查：患者右腕关节伤处皮肤撕裂伤，长约8cm，伤口内可见皮下组织及屈指肌腱，桡骨断端自伤口处凸出，活动性出血，右腕关节呈枪刺样畸形。初步诊断为右腕关节开放性损伤；右侧桡骨远端粉碎性骨折；且腕关节有脱位。急诊臂丛麻醉下行右腕清创缝合术，右侧桡骨远端骨折内固定术并腕关节复位。手术过程顺利，术后患者安返病房，术后2周多拆线出院，于术后6周来院复查，复查后的第二天患者突然出现呼吸困难，喘憋，进行性加重再次入院于我院，血气分析提示PO239.5mm/Hg，PCO242.3mm/Hg，D-二聚体3000ng/ml，胸片检查提示右肺下有典型的暴风雪征，复查CT亦提示右肺下部大片高密度影。立即以肺栓塞；呼吸功能不全收入院治疗。既往有冠心病；高血压病3级的病史。给予依诺肝素4000IU/d抗凝治疗并行出凝血化验。第2天患者动脉氧分压升至124mm/Hg，喘憋症状明显缓解，自述无呼吸困难。应用依诺肝素3天后加用华法令5mg/d，间断复查KTTT及INR，华法令与依诺肝素联合应用5天后，患者PT延长至19.2s，即停用依诺肝素，单独应用华法令，1周后患者明显好转出院。
3讨论
3.1发生率在临床上骨科大手术后患者围手术期死亡的主要原因之一是静脉血栓栓塞症，发生率比较高，在国内外骨科文献中，骨科大手术后下肢深静脉血栓比较多见的，而上肢深静脉血栓罕有出现，通过复习文献资料发现发生术后上肢深静脉血栓的仅占所有肢体深静脉血栓形成的1%-4%[1]。因此在临床上人们对于出现上肢深静脉血栓形成往往缺乏必要的认知及相应的预防措施。所以在临床工作中
3.2高危因素骨科大手术后是深静脉血栓栓塞症的极高危因素之一[2-3]。任何引起深静脉内膜损伤、深静脉血流缓慢及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其他常见的继发性危险因素包括制动、长期卧床、肥胖、高龄、创伤、慢性静脉瓣功能不全、既往静脉血栓栓塞症病史等。当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险系数就增加。
3.3总结本病例中报道患者是右腕关节开放性骨折的高龄老人，手术虽然只是简单行清创探查及骨折复位固定术，为了减少术中出血使用了止血带，术中探查血管神经及肌腱损伤并且修复，术中存在血管牵拉情况，手术时间不长。但是术后患者因年事已高及肢体疼痛，长时间卧床时间且患肢制动时间较长。根据骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分级[4-5]：此患者属于静脉血栓栓塞症高度危险组。在围手术期未对高危患者进行相应的检查和相应的预防性抗凝治疗，患者肢体长期制动及卧床后，出现上肢深静脉血栓形成并导致肺栓塞。经相关实验室及影像学检查后确诊，立即应用依诺肝素4000IU/d抗凝治疗，24小时患者喘憋症状明显缓解，应用依诺肝素3天后加用华法令，依诺肝素和华法令联合应用5天后，停用依诺肝素，单独应用华法令，大约一周后患者明显好转出院。通过此例极为罕见的高龄患者腕关节骨折术后迟发肺栓塞病例，我们建议属于静脉血栓栓塞症高度危险组的外伤骨折患者，一定要早期下床活动，长期制动及长期卧床的患者即使是很常见很简单的骨折，仍需要围手术期的短期抗凝治疗。
参考文献
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