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【摘要】 目的：探讨术中护理干预对髋关节置换手术患者预防下肢深静脉血栓形成（DVT）的临床效果。方法：选取笔者所在医院2013年1月-2014年12月行髋关节置换手术患者56例，将所有患者按照随机数字表法分为对照组（n=28）和试验组（n=28），给予对照组患者常规护理，试验组在常规护理基础上给予综合护理干预，并进行统计学分析。结果：对照组患者中发生下肢深静脉血栓12例（42.68%），其中有1例发生肺栓塞，而试验组患者中，术后无一例发生下肢深静脉血栓，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术中综合护理干预能够明显降低髋关节置换手术患者DVT发生率，减少肺栓塞的发生，从而改善患者预后，值得临床推广应用。
【关键词】 髋关节置换； 下肢深静脉血栓形成； 护理干预
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）30-0104-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.30.053
下肢深静脉血栓是指血液在下肢静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，它是髋关节置换术常见的并发症之一[1]。髋关节置换术是治疗股骨颈骨折等骨关节病的常用方法。随着社会的老龄化和人工关节材料的发展，老年患者人工髋关节置换者也越来越多，术后发现深静脉血栓的发生率较高。目前临床常用的预防血栓的方法为使用抗凝药物及术后加强活动等护理措施的干预，但米湘琦等[2]报道，关节置换术后进行DVT的预防，其发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。也就是说，以上治疗与术后护理措施并不能完全防止DVT发生，笔者考虑如果能在术中就开始实施护理干预，能够更好的配合临床医生对围术期患者进行DVT的预防。本实验将预防措施前移，在术中环节进行护理干预，以减少术后DVT的发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择东海县人民医院2013年1月-2014年12月行髋关节置换手术患者56例，其中股骨颈骨折18例，股骨头坏死9例，人工股骨头置换12例，全髋置换13例，髋臼发育不良骨性关节炎4例。上述患者中合并冠心病4例，慢性肺气肿6例，高血压21例，糖尿病合并高血压5例。所有患者中男42例，女14例；年龄29～81岁，平均（58.20±11.58）岁；均在硬膜外麻醉下，取侧卧位进行手术。实验前均经知情同意，按照随机数字表法将手术患者分为试验组及对照组，每组28例。其中试验组男20例，女8例；对照组男22例，女6例。两组患者年龄、性别、体重比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者按照临床常规护理，即术后才开始进行深静脉血栓预防的常规护理措施。试验组除了临床常规治疗和术后常规护理外，在手术中就开始使用护理干预措施预防DVT的发生，其术中护理干预措施为下肢抬高、腿部按摩、间歇式充气压力装置、手术间温湿度的调节等。这些护理干预方式虽然在临床护理中已经得到广泛应用，但以往多在术后返回监护室或病房后才开始应用，本次实验将这些技术带入手术室，意为在DVT开始形成的最初阶段就杜绝其发生。具体措施如下：（1）下肢抬高。手术开始前巡回护士将特制的体位垫放置于健侧腿下，抬高下肢20°，并使膝关节屈曲15°，利用重力促进下肢静脉回流，并使髂股静脉松弛不受压，预防因下肢静脉瘀滞而导致DVT[3]。（2）腿部按摩。从手术开始起每小时按摩一次，直至手术结束。可以有效避免因手术长时间制动、血流速度缓慢、静脉血流瘀滞而形成DVT的风险。同时下肢按摩还能通过血流动力学改变，减少凝血因子的聚集和黏附，从而减少血栓的发生。（3）间歇式充气压力装置。手术开始前，巡回护士将充气腿套固定在患者下肢并连接好充气装置，手术过程中充气装置有规律顺序的间断充气和放气，直至手术结束。间歇式充气压力泵模仿人体血流动力学特点，促进下肢静脉回流，增加纤溶活性，从而预防深静脉血栓[4]。（4）手术间温湿度的调节。温度保持在22 ℃～26 ℃，湿度保持在50%～60%，注意保暖，尤其是患肢的保暖，防止冷刺激引起静脉瘀滞。笔者所在科运用充气式体温毯铺盖在患者的上半身，防止热量的散失，维持正常体温，从而减少静脉血栓的形成机会。（5）避免在患肢大隐静脉穿刺。尽量选择上肢静脉穿刺，若不能避免则应选择大隐静脉的小分支，操作力求一次成功，减少对血管壁的损伤。（6）准备充足的手术用物，及时准确地传递物品，尽可能缩短手术时间。有研究表明，随着手术时间的延长，术后血浆D-二聚体水平有增高的趋势，D-二聚体的增高与深静脉血栓的形成有正相关性。（7）髋关节骨折患者术前交换室内外床，摆麻醉体位和手术体位时动作要轻柔、准确，防止造成患者二度损伤，减少小静脉的出血。合理摆放侧卧位，适当固定躯干，同时安置固定上肢，尤其要注意避免臂丛、桡神经、腓总神经的受压，术中长时间的被动体位、过度牵引或旋转下肢会使临近血管受到间接损伤。所以手术中保持合适的体位，速度尽可能快，少暴露，少出血，操作轻柔，尽可能减少组织损伤。（8）洗手护士要监管手术台上器械的正确使用，尤其术中在扩大髓腔时，避免用过大的外力敲打，防止静脉血栓的脱落阻塞右心室和肺动脉。巡回护士要严密观察患者的生命体征，做好尿量的统计，关注血容量的变化，防止肺栓塞的发生，注意观察患者皮肤的颜色和温度。手术结束后搬运患者时要注意动作的轻慢平稳，防止在体位剧烈移动时血栓脱落造成肺栓塞，所以要加强手术边缘时刻的管理。
1.3 观察指标
术前和术后3～10 d由固定的超声科医生为患者行双下肢彩色多普勒血管超声检查，评价有无DVT的发生。诊断标准：加压超声管腔不能压闭，管腔内回声增强，血流信号消失，同时记录血栓发生的部位。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组28例患者下肢深静脉血栓发生率为42.86%（12/28），明显高于试验组，两组比较差异有统计学意义（P<0.001），详见表2。
3 讨论
几乎所有进行髋关节置换患者都同时有创伤、制动、手术麻醉这三个易导致DVT的危险因素，也正是这些因素完全符合了DVT的形成原因，即静脉壁的损伤、静脉血流滞缓及血液高凝状态[5]。因此，髋关节置换术后DVT发生率显著上升。术中也是DVT开始形成的时期。本次实验采取的术中干预方式是在临床护理中已经得到广泛应用的技术，在血栓形成之前通过以上的一系列的护理干预措施改善血液和血管条件，促进下肢静脉血流来预防DVT的发生。实验结果证明，通过选择在以前忽视的DVT发生的重要时间进行术中护理干预，能够及时有效地减少术后DVT的发生，避免术后肺动脉栓塞发生的可能。
进行术中护理干预要提前与临床医生和器械护士沟通，在不影响手术总时间的情况下进行，且术中干预的实施既不能影响手术的操作也不能破坏无菌环境。
综上所述，对行髋关节置换的手术患者采取积极有效的术中干预措施，再配合术前、术后连续系统地护理干预与治疗，可有效降低DVT的发生率，从而改善患者的生存、生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1]戴金花.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓预防与护理进展[J].中华现代护理杂志，2009，15（9）：266-268.
[2]米湘琦，郭莉.围手术期预防关节置换患者深静脉血栓的护理进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（22）：2720.
[3]齐新德.骨科手术后下肢深静脉血栓的防治[J].中国实用医药，2011，6（4）：152-153.
[4]董咏梅，张若，陈聪，等.间歇充气装置辅助预防下肢深静脉血栓形成的疗效观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（12）：1092-1093.
[5]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2014：564.
（收稿日期：2015-06-09） （编辑：李越娜）