摘要：目的 探討石河子地区住院患者肺血栓栓塞症（PTE）的规范化诊断与治疗现状，客观评价呼吸科与非呼吸科患者PTE的规范化诊治水平。方法 回顾性分析2013年1月～2016年2月于石河子大学医学院第一附属医院住院的PTE患者的临床资料，对人口学资料、首诊住院科室、危险因素、临床表现、诊断方法、治疗情况等进行分析。结果 共收集住院的PTE患者73例，其中男32例（43.8%），女41例（56.2%），平均年龄（63.5±13.6）岁；呼吸内科占40%；临床表现以呼吸困难为主，达62例（84.9%）；72例（98.6%）的患者行CT肺动脉造影（CTPA）确诊，1例（1.4%）通过肺增强CT确诊；63例（86.3%）行超声心动图检查，51例（69.9%）行深静脉血栓形成（DVT）的筛查，25例（34.2%）行脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检查，62例（84.9%）行肌钙蛋白检查，63例（86.3%）采用抗凝治疗，8例（11.0%）采取溶栓治疗，1例（1.4%）行腔静脉滤器植入术；2例（2.7%）放弃治疗；不良反应主要表现为出血（6.8%），肝功能异常（9.6%）；住院期间的病死率为5.5%；呼吸科与非呼吸科相比，呼吸科确诊PTE时间短，非呼吸科溶栓患者多。结论 在石河子地区，呼吸科与非呼吸科协作诊治PTE的规范化水平较高，临床医师的PTE诊断意识、精确的临床分型、PTE成因的探究至关重要。
关键词：肺栓塞；规范化；诊治情况
Abstract：Objective To explore the Shihezi area of hospitalized patients with pulmonary thromboembolism（PTE） diagnosis and treatment status of standard，objective evaluation of Department of respiration and non PTE patients in Department of respiration standardized diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis of clinical data in the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University hospital in January 2013 February ～2016 of PTE patients，the demographic data， diagnosis hospital，risk factors，clinical manifestations，diagnostic methods，treatment were analyzed. Results A total of 73 patients with PTE hospitalized patients，32 cases were male （43.8%），41 cases were female （56.2%），mean age（63.5± 13.6） years；Department of respiratory medicine accounted for 40%；the clinical manifestations of dyspnea.In 62 cases （84.9%）； 72 cases（98.6%） patients with CT pulmonary artery angiography（CTPA） diagnosis，1 cases（1.4%） enhanced CT diagnosed by lung；63 cases（86.3%） underwent echocardiographic examination，51 cases （69.9%） for deep venous thrombosis（DVT） The screening of 25 cases（34.2%） for brain natriuretic peptide （BNP） or N terminal brain natriuretic peptide（NT-proBNP），62 cases（84.9%） underwent cardiac troponin testing， 63 cases（86.3%） treated with anticoagulation，8 cases （11%） by thrombolytic therapy，1 cases （1.4%） underwent cava filter implantation；2 cases （2.7%） gave up treatment；the main adverse reactions such as hemorrhage（6.8%）， abnormal liver function（9.6%）；mortality during hospitalization was 5.5%；compared with the non Department of respiration department of respiration，Department of respiration confirmed PTE short time，non thrombolysis in patients with multiple Department of respiration. Conclusion In the Shihezi area，the high level specification Department of respiration with the non cooperative department of respiration diagnosis and treatment of PTE，PTE in the diagnosis of awareness of clinicians，typing accurate clinical research，PTE formation is very important.
Key words：Pulmonary embolism；Standardization；Diagnosis and treatment
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，临床表现多样，易与其它疾病混淆，可首诊于各临床科室，综合我国国内资料分析，目前PTE诊治还不是十分规范，综合医院非呼吸科医师对PTE相关知识的掌握情况不容乐观[1]。本研究收集2013年1月～2016年2月于本院住院PTE患者的临床资料进行调查，旨在探讨石河子地区PTE规范化诊断与治疗现状，客观评价呼吸科与非呼吸科住院患者PTE的规范化诊治水平，找出在PTE规范化诊治方面存在的不足，为基层医院临床医师提供治療PTE经验参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2013年1月～2016年2月期间在本院住院确诊的PTE患者，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》诊断标准[2]。
1.2方法
1.2.1收集一般临床资料 包括人口学资料、首诊住院科室、危险因素、临床表现、诊断方法、危险分层、治疗情况等进行分析。
1.2.2标准 ①入选标准：出院诊断为“肺栓塞”或“静脉血栓栓塞症”的患者。②排除标准：非新发PTE，此次为复查的住院患者；既往有肺栓塞病史，此次因其它疾病而住院的患者。
1.2.3疗效评价 ①好转：呼吸困难等症状较前减轻，CTPA显示血栓减少；②恶化：呼吸困难等症状加重，CTPA显示血栓增多；③死亡。
1.2.4统计分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的变量以（x±s）表示，否则以中位数（四分位数间距）表示。计数资料以百分率或构成比表示。对符合正态分布的计量资料进行t检验，不符合正态分布的采用非参数检验；计数资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床病例资料 共纳入确诊PTE患者73例，其中男32例（43.8%），女41例（56.2%），平均年龄（63.5±13.6）岁。
2.2首诊住院科室 呼吸内科27例（40.0%），ICU 13例（17.8%），心内科9例（12.3%），急诊内科9例（12.3%），肿瘤内科3例（4.1%），老干科3例（4.1%），普外科2例（2.7%），中医科2例（2.7%），消化内科1例（1.4%），妇科1例（1.4%），神经外科1例（1.4%），口腔科1例（1.4%），见表1。
2.3危险因素 67例（91.8%）患者存在PTE的危险因素，37例（50.7%）存在心脏病史，28例（38.4%）为高龄（年龄>70岁），19例（26.0%）存在DVT病史，11例（15.1%）存在创伤/骨折史，11例（15.1%）存在2月内手术史，10例（13.7%）为肥胖患者，9例（12.3%）存在恶性肿瘤病史，7例（9.6%）卧床/制动>3 d，1例（1.4%）有长期口服口服激素、免疫抑制剂病史（5个月），1例（1.4%）存在可疑三尖瓣赘生物，1例（1.4%）存在慢性阻塞性肺疾病病史，1例（1.4%）存在多脏器功能衰竭，6例（8.2%）未发现危险因素，见表2。
2.4临床表现 73例PTE患者中，呼吸困难62例（84.9%），咳嗽22例（30.1%），心前区痛13例（17.8%），胸膜炎性胸痛11例（15.1%），心悸10例（13.7%），发热9例（12.3%），咯血9例（12.3%），晕厥6例（8.2%），下肢肿胀5例（6.8%），呼吸困难+胸痛+咯血三联征者2例（2.7%），见表3。
2.5辅助检查 ①肺栓塞的确诊检查：1例（1.4%）通过肺增强CT确诊，72例（98.6%）通过肺动脉造影肺CT（CTPA）确诊。②其它辅助检查：63例（86.3%）患者行超声心动图检查，17例（23.3%）存在右心功能不全情况。51例（69.9%）患者进行了下肢深静脉血栓的筛查，13例（17.8%）存在下肢深静脉血栓。25例（34.2%）患者进行了脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检查，62例（84.9%）患者进行了肌钙蛋白检查，56例（76.7%）行动脉血气分析，72例（98.6%）行血浆D-二聚体检查。
2.6危险分层 根据指南危险分层的标准[3-4]，将患者分为高危、中危、低危PTE，本组中高危PTE患者8例（11.0%），中危
PTE患者27例（37.0%），低危PTE患者3例（4.1%），另有35例（47.9%）PTE患者根据现有临床资料无法进一步进行危险分层。
2.7治疗 8例（11.0%）患者进行了溶栓治疗，高危PTE患者溶栓3例，中危PTE患者溶栓3例，根据目前资料无法分层的 PTE患者溶栓2例，低危PTE患者无溶栓病例，5例采用rt-PA 100 mg，2 h静脉泵入方案。1例采用rt-PA 75 mg，2 h静脉泵入方案，并行下肢静脉滤器植入术。1例采用rt-PA 80 mg，2 h静脉泵入方案。1例使用了尿激酶20000 U/kg静点2 h方案。低分子肝素/重叠华法林抗凝52例，低分子肝素/重叠拜阿司匹林1例，低分子肝素/未重叠应用口服药物抗凝治疗1例，单服华法林5例，单用拜阿司匹林抗凝1例，服用新型抗凝药物利伐沙班2例，存在脑出血未抗凝治疗1例，患者拒绝抗凝治疗1例。44例（60.3%）患者出院前INR维持至2.0～3.0，达标剂量为（3.27±1.37）mg，达标时间为（8.45±4.69）d。
2.8治疗转归 住院期间4例（5.5%）死亡，死亡患者中3例死于PTE，1例死于多脏器功能衰竭；65例（89.0%）好转出院，其中6例复查CTPA好转出院；2例恶化，1例临床表现恶化，1例复查CTPA血栓增多；2例放弃治疗。
2.9不良反应 5例（6.8%）患者发生出血，其中呼吸道出血3例，皮下出血1例，牙龈出血1例；肝功能异常7例（9.6%）。
2.10呼吸内科与非呼吸内科PTE诊断与治疗的比较 与非呼吸科相比，呼吸内科确诊PTE时间短，溶栓患者少（P<0.05），而在疾病转归方面二者差异无统计学意义，见表4。
3 讨论
PTE的临床症状通常无特异性，误诊、漏诊率高达70%～90%，未经治疗的患者病死率高达25%～70%[5]，本研究显示PTE临床表现以呼吸困难为主（84.9%），其次为咳嗽、胸痛、心悸、发热、咯血、下肢肿胀、晕厥，而呼吸困难+胸痛+咯血者为2.7%，提示仅依据肺栓塞三联征诊断困难，PTE可发生于临床众多科室的诊疗过程中，从首诊住院科室来看，呼吸内科占40%，其它科室多是在住院治疗过程中出现病情变化请呼吸内科会诊后才发现PTE，所以提高对PTE的认识、及时的诊断尤为重要。PTE的规范化诊治主要包括进行临床分型、依据分型不同制定治疗策略、寻找成因和危险因素。
本研究98.6%的患者行CTPA确诊，1例行肺增强CT无意间确诊，无行肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影检查病例，说明CTPA为我院PTE首选确诊手段，也说明我院缺乏其它确诊检查设备和技术手段。CTPA对肺亞段小动脉栓塞的灵敏度仅为59%[6]，本研究中，1例患者入院时疑诊PTE行CTPA而未确诊，但患者持续的呼吸困难、胸痛用其它疾病难以解释，最终复查CTPA确诊PTE，说明我院医师诊断PTE意识较强，临床上能充分考虑到PTE并认识到CTPA的局限性，有效的减少了误诊率、漏诊率。
对确诊的PTE患者，应用危险度分层已逐步取代既往按照栓塞范围来进行病情评估及制定治疗策略的选择。本研究中52.12%的PTE患者进行了危险度分层，其中13.7%的PTE患者未行超声心动图检查，65.8%患者未行BNP或NT-proBNP检查，15.1%患者未行肌钙蛋白检查，导致47.9% PTE患者无法进行危险度分层，呼吸内科与非肺呼吸内科相比在危险度分层方面亦不具有统计学差异，说明我院在PTE危险度分层及研究进展方面尚需加强重视。
应用危险度分层为PTE病情评估及制定治疗策略提供了较理想的方法，2010年《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》首推rt-PA 50～100 mg，静脉输注2 h溶栓方案。本研究溶栓组8例PTE患者，7例集中在ICU，并采用rt-PA 50～100 mg，2 h静脉泵入方案，说明临床医师对PTE溶栓患者的病情危重程度及溶栓风险有充分的认识，通常收住ICU溶栓。ICU医师对溶栓治疗方案有较好的掌握，针对不同患者能灵活应用rt-PA剂量采用个体化治疗，但仍有1例于普外科行尿激酶20000 U/kg静点2 h方案（后转入ICU），说明PTE少见科室对PTE治疗了解但缺乏深刻的认识。EINSTEIN PE研究表明，对急性肺栓塞的抗凝治疗中，利伐沙班疗效不劣于传统低分子肝素联合华法林疗法，利伐沙班大出血发生率更低[7]。传统观念认为阿司匹林对静脉血栓无作用，而近期临床研究表明[8-9]，长期口服阿司匹林可以降低30%～35%的静脉血栓栓塞的复发率。本研究抗凝组PTE患者中，52例（71.2%）应用经典的低分子肝素/重叠华法林抗凝，针对极少部分患者出血风险大不能耐受或拒绝华法林抗凝治疗患者，我院临床医师应用了新型抗凝药物利伐沙班2例、拜阿司匹林2例。以上结果表明，我院各科室协作规范化治疗PTE的程度较高，能够严格按照指南进行PTE的治疗，并根据患者实际情况进行调整。从PTE的治疗效果上看，89.0% PTE患者好转出院，60.3%患者出院前INR维持至2.0～3.0，而死亡发生率为6.8%，远低于平均水平，绝大多数患者都能获得良好的治疗效果，但其中2例PTE合并肿瘤患者，1例行下肢静脉滤器植入术后采用rt-PA溶栓治疗后血栓增多，1例抗凝治疗后临床症状恶化，提示我们溶栓、抗凝治疗只是一方面，积极探究PTE的成因和危险因素至关重要。
危险因素是决定患者抗凝治疗疗程和后期随访的重要因素。本研究显示，91.8% PTE患者有明确的危险因素或合并基础疾病，其中心脏病史、高龄、DVT、创伤/骨折、手术史、肥胖、恶性肿瘤史、卧床/制动是PTE常见的危险因素，其它危险因素如长期口服口服激素、免疫抑制剂、可疑三尖瓣赘生物、慢性阻塞性肺疾病病史、多脏器功能衰竭散在分布，30.1% PTE患者未行下肢静脉彩超检查，8.2% PTE患者未发现危险因素，就其原因，一方面与临床医师确诊PTE诊断后忽视PTE成因相关，其次我院缺乏筛查少见PTE危险因素的条件，另外，有文献报道[10]未发现危险因素的VTE住院患者其两年内随访恶性肿瘤的发病率为6.5%，国外研究[11-12]亦发现50%的PTE患者无获得性危险因素，10%～20%没有遗传性和获得性危险因素，是否存在我们尚未了解的发病因素需进一步探索、随访。
本研究还进行了呼吸科与非呼吸科在PTE规范化诊治方面的比较，结果显示呼吸科确诊时间明显短于非呼吸科（P=0.026），说明呼吸科医师诊断PTE水平要高于非呼吸科，分析原因一方面与呼吸科医师持续跟进PTE研究新进展、不断学习新的指南[13]及专家共识诊断意识提高相关，另一方面与院外专家进行指导、与上级医院学术交流相关。非呼吸科溶栓比例显著高于呼吸内科（P=0.023），说明我院在溶栓、抗凝治疗方面协作意识较强，溶栓患者危重，病情变化快，所有溶栓患者均转至ICU诊治，使患者得到了较优化的治疗。
本研究为回顾性调查，因而能反映住院PTE患者规范化诊治的客观现状，不足之处是未能长期随访了解后期规范化诊治情况。调查结果表明，我院呼吸科与非呼吸科协作诊治PTE的规范化水平较高，临床医师的PTE诊断意识、精确的临床分型、PTE成因的探究至关重要。
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編辑/杨倩