摘要：目的： 探讨骨科手术后下肢深静脉血栓形成的防治。方法： 回顾分析2005年1月至2010年8月共41例骨科手术后下肢深静脉血栓形成患者的临床资料。结果： 41例患者经卧床休息、抬高患肢、溶栓、抗凝等治疗后，临床各项检查指标及生命体征均恢复正常，未发生下肢坏死、溃烂及肺栓塞等严重并发症，所有患者均治愈出院。结论： 骨科手术患者由于术后制动、仰卧及麻醉术后卧床牵引使周围静脉舒张，易形成下肢深静脉血栓，采取有效的预防措施、规范化的治疗是关键。
关键词：骨科手术；下肢深静脉血栓；防治
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0063-01
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科患者的常见问题，是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞静脉腔导致静脉回流障碍。一旦发生可引起相应组织器官功能障碍甚至引起肺栓塞而危及生命。随着医疗技术的发展，骨科手术患者的危险性越来越受到人们的重视。预防和治疗围手术期静脉血栓栓塞病尤为重要，现将2005年1月至2010年8月骨科手术后DVT41例患者的临床资料总结如下。
1 临床资料
2005年1月至2010年8月收治骨科术后并发DVT患者41例，其中男27例，女14例；年龄39～81岁；其中左下肢24例，右下肢17例；其中股骨干骨折术16例，股骨颈骨折术14例，胫腓骨骨折术8例，膝关节置换术2例，髋关节置换术1例；合并糖尿病8例，心脑血管疾病10例，脑血栓病史6年以上4例；术后出现DVT时间为1～12d。患者主要表现为皮肤发亮，患肢持续肿胀并逐渐加重，行走不便。
2 治疗及转归
本组患者均给予卧床休息、抬高患肢，病程不超过72 h者给予溶栓治疗，尿激酶经发生DVT侧下肢远端静脉，将40～50万u尿激酶加入100mL 0．9％生理盐水中静滴，1次/d，7～10 d为1个疗程；将0.4 mL低分子肝素于脐周皮下注射，每12h 1次，连用7～10d，随后口服阿司匹林0．1g，1次／d；将复方丹参注射液20mL放于5％葡萄糖注射液或生理盐水中，1次／d静滴，连用7～10d。宋宗仁曾应用类似方法治疗骨科DVT有效率为100％[1]。本组患者中我们在抗凝治疗的后3天同时口服华发林2.5mg，规律检查国际标准化比值（INR），使其数值稳定在2～3，期间未发生出血等不良反应。该方法简便易行、痛苦少、安全性高。41例患者经以上治疗后，临床各项检查指标及生命体征均恢复正常，未发生下肢坏死、溃烂及肺、脑栓塞等严重并发症。所有患者均治愈出院。
3 讨论
近年来，骨科术后DVT的发病率持续上升，若得不到及时、正确的治疗，常会造成下肢肿胀不退、色素沉着、皮炎、慢性溃疡、下肢深静脉曲张以及肢体坏死，严重者可引起致死性肺栓塞[2]。
创伤和骨折导致较高的DVT发病率,具体原因主要有以下几个方面：首先，创伤后的内皮细胞功能与结构变化很有可能增加DVT的发病率，此观点得到了部分学者的支持；其次，创伤与骨折导致肢体水肿，这会压迫或者伤害肢体静脉，产生血管内皮与内膜较大损伤、静脉血液流速降低等现象，最终使血液处于高凝状态；再次，创伤和骨折通常会引发炎症，这也导致静脉血液处于高凝状态，成为形成血栓的重要诱因；最后，创伤与骨折后，病人通常会伴随着大量的失血，进而降低体内的血容量，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁[3]。
骨科术后的病人，要时刻警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发生在久卧后开始活动时。其发生深静脉栓塞的高危期在骨科大手术后24h，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，进行干预；24h后根据病情鼓励患者活动，促进血液循环。预防骨科手术后并发DVT的预防主要分为基本性预防、机械性预防和化学性预防。基本性预防如：术中操作轻柔、精细，尽量减少组织损伤，避免静脉内膜损伤，注意伤口的冲洗和引流等；机械性预防主要包括标准长腿弹力袜、间歇性充气加压泵、下腔静脉滤器的使用；化学性预防是预防DVT的有效方法，如口服阿司匹林、华法林，皮下注射低分子肝素等[4]。
对于选择性全髋关节置换术患者，Xa因子抑制剂利伐沙班(口服10mg，1次／d)预防血栓的疗效显著优于伊诺肝素(皮下注射40mg，1次／d)，2种药物的安全性相似。利伐沙班是2008年在加拿大和欧盟获得上市批准的Xa因子抑制剂，其药动学、药效学参数受性别、年龄或体重的影响较少，与其他药物的相互作用较少，每天固定1次剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝血药，已完成的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验结果表明，对骨科术后预防DVT和主要心血管事件效益好，而出血风险小[5]。
术前指导患者进行踝关节、膝关节活动以及股四头肌的等长收缩运动，并说明其重要性，使患者能主动进行；指导患者进低脂、适量高蛋白、多维生素、粗纤维清淡饮食，多饮水保持大便通畅。告知患者禁止吸烟，减少尼古丁刺激引起血管收缩、血管壁细胞的损伤。DVT的治疗以综合治疗为主：溶栓可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。病程不超过72h者可溶栓治疗，尿激酶能直接激活纤溶酶原使其生成纤维蛋白酶，发挥溶解血栓作用；抗凝用低分子肝素钙，低分子肝素具有很强的抗凝血因子Xa的功能，主要防止血栓形成；祛聚疗法：包括低分子右旋糖酐、丹参等，以扩充血容量，稀释血流，减低黏稠度，防止血小板凝聚，预防血栓继续滋长及改善微循环作用。抗凝和溶栓联合应用可降低并发症发生率及病死率。术后密切观察术区渗血情况，患肢皮色、皮温、感觉运动情况以及患肢肿胀及疼痛情况。对疑有DVT形成者，禁止热敷、按摩和患肢反复穿刺。
总之，手术操作轻巧、精细避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后早期进行主动规律的锻炼，抬高患肢促进静脉回流；对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身，做一些早期、易行的功能锻炼；术后或术中适当补液，避免脱水增加血液粘稠度。机械性预防治疗过程中，应用循序减压弹力长袜，刺激小腿肌肉加速静脉血液回流方法，可较好效果，有缺血性皮肤坏死的患者禁用[6]。骨折患者由于术后制动、仰卧及麻醉术后卧床牵引制动使周围静脉舒张，易形成DVT，采取有效的预防措施、早期进行功能锻炼并适时用药是预防DVT、防止并发症发生的关键。临床医护人员需警惕骨科或长期卧床病人容易发生DVT，对改善病人预后至关重要。
参考文献
[1] 宋宗仁．溶栓抗凝治疗下肢深静脉血栓16例[J]．医学理论与实践，2004，17(11)：1277-1278
[2] 苏伟，李继铭．龙发伤科七味片预防股骨粗隆间骨折术后深静脉血栓形成的临床研究[J]．中国医药.2007，2(4)：233.234
[3] 魏春林，陈玺.骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展[J]，按摩与康复医学,2010．10(30）：39
[4] 张顺仙.骨科大手术后下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].中外医学研究，2010，8（20）：96
[5] 陈怡林，施仲伟．抗凝新药利伐沙班临床研究进展[J]．心血管病学，2009，30(5)：810-813
[6] 李丽华，张遥，赵喜荣.骨科手术后深静脉血栓形成的预防和治疗进展[J].实用药物与临床，2010，l3（5）：376-377