【摘要】 目的 分析经皮椎体成形术（PVP）椎旁静脉渗漏 X 线表现特点。方法 回顾性分析采用经皮椎成形术治疗的脊柱质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）143例（209节）中筛选出的骨水泥椎旁静渗漏54例（69节）临床影像学资料。总结骨水泥椎旁静脉渗漏的部位、形态、X 线表现及相关临床表现。结果 本组椎旁静脉渗漏总渗漏率为33.0%（69/209）。其中椎前外静脉丛渗漏 39 节， 渗漏率 18.7%。腰升静脉渗漏
15节， 渗漏率 7.2%。腰静脉渗漏 12 节， 渗漏率 5.7%。椎管内前静脉丛渗漏 15 节， 渗漏率 7.2%。椎管内后静脉丛 7 节， 渗漏率 3.3%。腰节段静脉渗漏 7 节， 渗漏率 3.3%。多组静脉渗漏同时存在 26 节， 发生率为 12.4%。骨水泥肺栓塞 10 例， 发生率 7.0%， 占椎旁静脉渗漏的 18.5%。结论 骨水泥椎旁静脉渗漏是经皮椎体成形术常见的并发症， 它可以导致骨水泥性肺栓塞， 虽其引起的临床症状少， 但仍需积极预防。
【关键词】 经皮椎体成形术；渗漏；骨水泥；椎旁静脉；X线
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.047
我国是世界上老龄人口最多的国家， 老年性脊柱骨质疏松非常多见， 由于脊柱骨质疏松降低了椎体的力学强度， 在相对较轻的外力作用下有可能导致骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebral compression fractures， OVCF）， 由此引起对健康的影响也越来越受到医学界的重视。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）由于微创、安全、见效快的特点， 目前已成为治疗 OVCF 非常成功的技术。但在手术过程中不可避免的出现并发症， 其中骨水泥渗漏是最常见的并发症。本文回顾性总结本院在经皮椎体成形术中骨水泥椎旁静脉渗漏病例， 分析其 X 线表现， 并探讨与肺栓塞的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年9月～2016年6月本院应用经皮椎体成形术治疗的脊柱 OVCF 患者143 例（209节）， 其中， 骨水泥椎旁静脉渗漏 54 例（69节）。54 例患者中， 男 3 例， 女51 例。年龄53～83岁， 平均年龄 69.9 岁。发生骨水泥椎旁静脉渗漏69节椎体中， 其中单节椎体44例、2节椎体6例、3节椎体3例、4节椎体1例。分别为 T6椎体1节、T7椎体4节、T8椎体4节、T9椎体4节、T10椎体1节、T11椎体8节、T12 椎体 11节、L1椎体 17 节、L2椎体11节、L3椎体4节， L4椎体 2 节， L5 椎体 2 节。术前均经脊柱 X 线正侧位片、 核磁共振成像（MRI）影像学检查及胸片常规检查。术后全部复查脊柱正侧位片 X 线片， 8 例行胸部平片或 CT 检查。本组患者均未出现因椎旁静脉渗漏导致严重功能受损或危及生命的相关临床表现。
1. 2 方法 经皮椎体成形术术前完善各项检查及术前准备， 排除手术禁忌证。操作过程在 C 臂 X 线机定位监控下进行。患者均采用俯卧位， 常规消毒铺无菌巾， 局部麻醉， 手术入路采用经椎弓根入路， 确定伤椎椎弓根位置后， 从椎弓根影的外上缘进针， 穿刺锥在椎弓根内， 置换工作套管， 丝攻攻丝至穿透后壁椎板， 达椎体前部。置入椎体扩张器械， 扩张完成后配置骨水泥， 至面团期用气压注射器注入椎体， 当骨水泥充填至椎体周壁时立即停止推注， 或视满意程度为止， 单个椎体骨水泥注入量4～6 ml， 注射完毕抽出套管。
1. 3 观察指标 根据脊柱正侧位 X 线片观察骨水泥在椎旁静脉渗漏的部位、形态及并发其他渗漏的情况， 结合胸部 X 线影像或 CT 影像观察骨水泥性肺栓塞的表现。
2 结果
本组 143 例（209节）经皮椎体成形术患者中共54例（69节）
发生椎旁静脉渗漏， 总渗漏率为 33.0%（69/209）。
2. 1 椎旁静脉渗漏 ①椎前外静脉丛渗漏：共 39 节， 渗漏率为18.7%。表现为椎体前外侧纵形的条状高密度血管影。②腰升静脉渗漏：共15节， 渗漏率为7.2%。表现为椎体两侧或与椎体边缘重叠的纵行条状高密度血管影。③腰静脉渗漏：共 12 节， 渗漏率为5.7%。表现为椎体两侧横行或略弯曲的较细线条状高密度血管影。④椎管内前静脉丛渗漏：共15节， 渗漏率为7.2%。表现为迂曲的细线状、网状或线团状高密度血管团影。⑤椎管内后静脉丛渗漏：共7节， 渗漏率为3.3%。与椎管内前渗漏表现相似， 但骨水泥渗漏量总体少于前者。⑥腰节段静脉渗漏：共7节， 渗漏率为3.3%。呈横行或横斜形前后走形为主的高密度条状血管影。⑦多组静脉渗漏：共 26 节， 发生率为 12.4%， 占椎旁静脉渗漏的 37.7%。表现为同时有两种及以两种以上静脉渗漏现象。
2. 2 椎旁静脉渗漏伴发其他部位渗漏 ①椎管内渗漏：共 6 节， 表现为椎体后不规则片条状密度增高影。②椎体外渗漏：共 1 节， 表现为向椎体外侧不规则片状、团状密度增高影。③穿刺针通道渗漏：共 1 节， 穿刺针道内边缘整齐的细柱状密度增高影。
2. 3 骨水泥肺栓塞 合并骨水泥肺栓塞 10 例， 发生率 7.0%， 占椎体旁静脉渗漏的18.5%。表现为与肺纹理走形一致的斑点状、条纹状、树枝样、节段性血管造影样密度增高影。
3 讨论
随着经皮椎体成形术的临床应用越来越广泛， 临床上关于经皮椎体成形术渗漏的报道也逐渐增多。经皮椎体成形术的渗漏率由于各作者收集的资料不同， 使用的统计手段和方法不一， 所报道的结果也不一致。有作者采用 CT 评估， 骨水泥渗漏率可高达 88%[1]， X 線平片的检出率远远低于 CT 的检出率。在全部临床并发症当中， 超过 70% 与骨水泥的渗漏有关[2]。
正常椎体静脉系统是由骨间、硬膜外和椎旁三套无瓣膜的静脉网所组成。椎体内的小梁间隙包含无数的血管通道， 这些通道可来自一根或更多的汇入静脉。椎体静脉丛向前走行， 汇入椎体前外静脉丛， 或向外走行汇入腰升静脉或肋间静脉。前者汇入下腔静脉， 后者通过奇静脉或半奇静脉汇入上腔静脉[3]。
骨水泥的渗漏按渗漏途径分类和渗漏部位分类两种。按渗漏途径将骨水泥渗漏分为：B 型、C 型、S 型[4]。B 型为骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘， S 型为沿椎间静脉渗漏。B 型渗漏的骨水泥主要局限在硬膜外静脉丛， S 型渗漏骨水泥均局限在椎间静脉内。按渗漏部位将骨水泥渗漏分为：①椎管内硬膜外渗漏；②神经孔渗漏；③椎间盘渗漏；④脊柱旁软组织渗漏；⑤椎旁静脉渗漏；⑥穿刺针道渗漏等。虽然在常规的 X 线片检查上发现了很多不同类型的骨水泥渗漏， 但有明显临床症状的却不多。骨水泥椎旁静脉渗漏作为 经皮椎体成形术渗漏的一种类型， 理论上危险性比其他类型渗漏要大， 因为其有可能会引起肺栓塞， 导致患者生命危险， 因此必须时刻警惕到其潜在的危险性[5-7]。
骨水泥椎旁静脉渗漏是经皮椎体成形术常见的并发症。本组 209 节经皮椎体成形术中有 69 节出现骨水泥椎旁静脉渗漏， 渗漏率达 33.0%。原因可能与骨水泥灌注时间过早、骨水泥浓度过低、注入压力过大、穿刺针位置等有关。骨水泥椎旁静脉渗漏的 X 线表现为一支、几支或多组静脉血管的某段被骨水泥充盈， 类似血管造影表现， 但一般多较局限。因骨水泥密度很高， 骨水泥椎旁静脉渗漏诊断很容易， 但部分椎旁静脉渗漏从正侧位片上观察可能得不到充分展示。术中透视由于骨水泥密度高使得骨水泥椎旁静脉渗漏也易于诊断， 但透视分辨率不及 X 线摄影图像， 细小的静脉渗漏需要仔细观察[8-10]。虽然椎旁静脉渗漏率比较高， 但本组病例均未出现严重并发症。其中 1 例 （4 节）椎体出现多组静脉广泛渗漏也未有明显的临床症状。可能因为椎间静脉多呈水平方向分布在椎体周围， 相邻椎体间有垂直的交通支相通， 当骨水泥局限在椎间静脉内时， 不会严重影响静脉血液回流， 因此多无明显的临床症状。
骨水泥椎旁静脉渗可以造成骨水泥性肺栓塞。因为骨水泥椎旁静脉渗漏不仅局限于静脉内， 有时可随血液回流到心脏导致肺栓塞发生。本组骨水泥椎旁静脉渗漏出现 10 例骨水泥肺栓塞， 占椎旁静脉渗漏的 18.5%， 但也均未出现明显的临床症状。有关骨水泥肺栓塞临床重要性尚存有争议， 有待于进一步研究。有作者收集报道 675 例椎体成形术患者出现 77 例骨水泥肺栓塞， 也仅有 1 例出现临床症状[5]， 说明经皮椎体成形术骨水泥肺栓塞的临床症状出现率较低。但并不能因此对该并发症放松警惕， 因为也有骨水泥肺栓塞致患者死亡的报道[6]。由于骨水泥椎旁静脉渗漏有潜在的危险性， 因此行经皮椎体成形术时要掌握好操作要领， 制订好各种处理预案， 避免严重并发症的发生。
总之， 骨水泥椎旁静脉渗漏是经皮椎体成形术常见的并发症， 其可以导致骨水泥性肺栓塞， 虽引起的临床症状少， 但仍需积极预防。
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[收稿日期：2017-04-27]