摘要：PBL（Problem Based Learning）联合CBL（Case Based Learning）是当下较为高效的教学方法，突破了传统的以老师为中心的教学模式，主张以问题为导向，在临床案例的基础上，充分发挥学生的主观能动性。而神经病学是一门专业性较强的学科，内容深奥难懂，传统的教学模式难以获得良好的教学效果，我们将PBL联合CBL教学方法运用在神经病学见习教学中，旨在提高见习教学质量，培养优秀人才。
关键词：PBL;CBL;教学模式;神经病学;见习教学
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）43-0165-03
一、传统教学模式不足之处
传统的教学模式是一种以教师授课、学生听课为主的教学模式。这种教学模式往往形成了老师单向灌输、学生被动接受的“填鸭式”局面。老师讲什么，学生记什么，忽视了学生在学习上的主体地位和主观能动性[1]。由于课堂时间往往有限，老师讲解的内容往往偏重于基础理论知识的学习，但医学知识纷繁复杂，仅仅掌握课堂上的内容是远远不够的，传统教学方法未能充分引导学生课后自主学习。此外，目前学生的学习任务繁重，面对一天6个小时，甚至长达8小时的理论学习内容，学生的学习效率难免低下。再者，在应试教育的社会大背景下，学生对课程内容的掌握往往局限于“记忆”的程度，对所学知识缺乏更深刻的认识与理解。随着时间的延长，这种“记忆”会慢慢消退。只有真正地理解课程内容，方能做到活学活用。因此，传统教学模式尚存在不足，急需在此基础上进行教育方式的改革。
二、PBL、CBL概念及优点
以问题为基础的教学模式（Problem Based Learning，PBL）及以案例为基础的教学模式（Case Based Learning，CBL）突破傳统的教育理念，顺应改革的发展趋势，成为当下深受师生欢迎的教学模式。PBL是以问题为基础，以小组讨论为形式，围绕某一具体问题进行研究的学习过程。它主张问题导向性学习，首先发现问题，然后解决问题[2]。通过对问题的逐步解答，积极调动医学生对临床理论知识学习的主观能动性。但临床医学是一门实践性很强的专业，教师在实际教学中需将基础理论与临床实践紧密结合起来。CBL则以临床案例为基础，让学生融入模拟的案例场景中，然后通过讨论方式进行学习。CBL教学方法可在临床案例的基础上传授知识、概念以及理论，并同时训练学生的推理能力以及解决问题的能力[3]。
因此，有必要对上述两种教学方法进行整合，充分利用各自优势，采用多模式教学方法，以提高教学质量。首先，PBL联合CBL教学模式的运用，可培养学生的自主学习能力，从而提高教学效率。其次，问题设置和典型案例紧密结合，有利于医学生将理论知识付诸实践，建立批判思维[4]，成为一名合格的临床医师。另外，PBL联合CBL教学模式有助于培养团队领导能力，发挥团队精神[5]。以前的研究也证实，在临床教学中，PBL联合CBL的教学模式较传统的教育模式更有利于提高教学质量[6]。
三、PBL联合CBL在神经病学中的应用探索
众所周知，神经病学是一门专业性极强的学科，其复杂的解剖结构及传导通路令许多临床医师都有畏难情绪，更不用说临床知识薄弱的见习生了。由于其内容抽象、概念烦琐等，见习生的学习难度大大增加，从而使神经病学教学工作的开展较为困难[7]。在这种形势下，PBL联合CBL的教学模式为神经病学的临床带教工作提供了契机。我们将PBL联合CBL的教学模式应用于神经病学的见习教学工作中，现将教学过程报道如下。
1.选取典型病例。带教老师根据教学大纲的要求选取一个典型的临床病例并提出思考题。例如，教学大纲要求学生掌握脑梗死的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和预后等内容。带教老师需选取一个典型的临床病例并制作PPT。对于一个新入院的偏瘫、偏身感觉障碍的脑梗死患者，学生需要思考这个病人为什么会出现这种症状，高危因素有哪些，哪个部位病变导致出现这些症状，如何诊断，鉴别诊断有哪些，治疗方案如何选择？这些思考题由简单到复杂，由基础到临床，层层深入，从而充分培养学生解决问题需要的学习理念。
2.分发病例及思考题。带教老师提前分发临床病例，学生需提前熟悉病例，进行自主学习。在自主学习的过程中，学生通过查阅相关病理学、影像学等资料了解脑梗死的组织病理学改变及头颅CT、MRI影像学特点。学生根据脑梗死患者偏瘫、偏身感觉障碍等临床表现及相关辅助检查初步进行定位定性诊断。除了预习相关理论知识外，学生还需观看体格检查相关教学视频，完善实践技能。针对学生自主学习过程中新出现的问题，带教老师可以将之记录，以便在课堂中进行讨论。
3.病史采集和体格检查。在病房里，两名学生对病人进行病史采集，两名学生进行体格检查。在病史采集过程中，学生发现脑梗死的高危因素及病情演变过程。在体格检查过程中，学生依据主诉及现病史等情况着重进行肌力、感觉、反射等神经系统检查。通过病史采集、体格检查环节，学生可排除如颅脑外伤、脑栓塞、癔症等相关疾病。针对不足之处，同学之间可互相补充。在此基础上，带教老师要针对学生暴露出来的问题和实践操作要点进行重点点评。
4.小组讨论。在教室里，一名学生对病史及体格检查等内容进行总结，带教老师组织学生围绕“诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、预后”等问题进行小组自由讨论。学生依据临床表现、影像学资料等结果排除相关疾病，明确责任血管，进行定位定性诊断。当诊断成立时，需进一步讨论其诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等。针对新出现的问题，学生需积极讨论、共同解决。带教老师在观看讨论全过程的同时，要记录每个同学的表现及存在问题。
5.归纳总结。带教老师从发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后等方面对病例进行归纳总结，进一步加深学生对脑梗死这一疾病的理解。对于难以解决的问题，带教老师需针对不同的问题进行逐一引导和解答。
6.教学评估。采用出科考试和问卷调查两种方式对教学工作进行评估，从而比较两种教学模式在自主学习能力、临床思维建立等方面的差异。带教老师要根据教学评估结果及时调整教学方法，推进教学计划，提高教学质量。
通过案例设计、问题引导、学生讨论、老师总结等一系列工作，见习生完成了对脑梗死这一疾病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则等方面的学习。这种联合教学模式将进一步加深见习生对脑梗死这一疾病的认识。在整个学习过程中，老师并不是教学的主导者，而是引导者、指导者和监督者。这种教学模式充分调动了见习生学习的主观能动性，有效地促进了理论知识与临床技能的结合。
四、讨论
神经病学作为一门临床二级学科，与其他学科相比，理论繁多、内容深奥。医学生在大三时初次接触神经病学这一学科，面对深奥难懂的理论知识，学习兴趣难免减退，更不用说将之作为人生职业的选择了。学习兴趣的提高对医学生掌握神经病学知识和提高专业技能具有重要意义。为了培养更多的神经内科医学人才投身中国特色医疗卫生事业，最重要的是从神经病学见习教学着手，充分调动医学生对神经病学这门学科的学习兴趣。那么，如何提高医学生对神经病学的学习兴趣呢？单单凭借带教老师一味的理论知识的传授并不能达到目的，我们需要活化课堂内容，活跃课堂氛围，从而提高学生的学习兴趣。
PBL起源于20世纪50年代，后逐渐发展完善，当今应用十分广泛，深得师生喜爱。PBL摒弃了传统教育理论知识的传授，弘扬了现代教育创新性思维的建立。当代社会，创新是一个民族的灵魂，同样，教育模式也需要不断的发展与创新。PBL教学模式正是在传统教学模式基础上的发展与创新，提出以问题为中心，拓展思维，综合考虑，提倡合作学习，从而培养创新型医学人才，这种創新型人才正是医学领域所迫切需要的。
CBL起源于1870年，通过案例传递学习内容，指导学生进行多角度的思考与分析，解决具体问题。医学生通过典型案例了解疾病的发生与发展，再与理论知识紧密联系，进一步提升了思想高度。CBL运用于神经病学见习教学中，有利于培养医学生对疾病的诊断推理能力，从而解决病人的实际问题。CBL教学模式践行了理论联系实践的理念，促进了课堂教育向实践教育转变，促进了学校教育向社会教育转变。
实践表明，PBL与CBL两种教学模式的结合，促使医学生用理论指导实践，用实践证明理论，使现代教育更具有多元化性与灵活性。PBL与CBL充分调动了学生利用所获得的信息培养自主学习、解决问题的能力，并形成终生学习的能力。医学是特殊的行业，是需要“活到老，学到老”的一门学科。因此，PBL联合CBL教学模式对临床医学生自主学习能力的培养具有重大的现实意义。此外，临床医学的服务对象是患者。PBL联合CBL的教学模式以临床案例为基础，以问题为导向，有利于医学生锻炼临床思维，促进学生角色向医生角色的转换。因此，PBL联合CBL的教学方法在神经病学的见习教学工作中具有很大的应用前景。
然而，它还存在一些不足之处。学生自由分组讨论，容易造成秩序混乱，带教老师要加强监督。此外，新的教学方法对神经内科师资队伍建设也是一项巨大的挑战[8]。研究证实，对带教老师的专业化培训有助于提高教学效率[9]。最后，PBL联合CBL的教学模式虽然充分调动了见习生的学习积极性，但与传统教学模式相比，教师对医学知识的提炼和传授相对较少[10]。因此，新的教学模式需建立在传统教学模式的基础上，但并不能代替传统教学模式。在教学工作中，带教老师需将两者有机地结合起来，在不同阶段采用不同的教学方法。
综上所述，笔者认为，PBL联合CBL的教学模式适合在神经病学见习教学中运用且具有很大的推广价值。
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