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【摘要】 目的 探讨血浆钠尿肽（BNP）水平变化率指导冠状动脉（冠脉）搭桥术后患者容量管理的效果。方法 120例择期行非体外循环冠脉搭桥术的冠心病患者， 以信封法随机分为研究组与对照组， 各60例。术后72 h内给予行目标容量管理。研究组患者依据血浆BNP水平变化率给予容量管理；对照组患者依据中心静脉压（CVP）以及24 h尿量给予传统目标导向管理。分别于治疗前及治疗后， 全自动生化分析仪检测患者心肌肌钙蛋白I（cTnI）、谷草转氨酶（AST）、胱抑素-C（CysC）， 酶法检测血清C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平变化。结果 治疗后， 研究组患者血清cTnI、AST、CysC、CRP、IL-6水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（t=6.544、8.596、3.592、7.719、11.768， P<0.05）。结论 依据血浆BNP水平变化率指标可以有效对冠脉搭桥术后患者实行精确目标容量管理， 进一步减少术后炎性应激反应， 保护脏器功能。
【关键词】 血浆钠尿肽；冠状动脉搭桥手术；变化率；容量管理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.026
Research on volume administration of coronary artery bypass surgery patients guided by plasma brain natriuretic peptide change rate ZHAO Wen-dong. Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital， Hohhot 010017， China
【Abstract】 Objective To observe clinical effect of volume administration for coronary artery bypass surgery patients guided by plasma brain natriuretic peptide （BNP） level. Methods A total of 120 coronary heart disease patients with selective off-pump coronary artery bypass surgery were divided by envelope method into research group and control group， with 60 cases in each group. Both groups received target volume administration in 72 h after operation. The research group received volume administration by plasma BNP level change rate， and control group received traditional target oriented administration by central venous pressure （CVP） and 24 h urine output. Cardiac troponin I （cTnI）， glutamic-pyruvic transaminase （AST） and cyscatin-C （CysC） were detected with automatic biochemical analyzer， and serum C-reactive protein （CRP） and interleukin-6 （IL-6） were detected by enzymic method before and after treatment. Results The research group had lower level of cTnI， AST， CysC， CRP and IL-6 than control group， and differences had statistical significance （t=6.544， 8.596， 3.592， 7.719， 11.768， P<0.05）. Conclusion Implement of precise target volume administration for coronary artery bypass surgery patients， guided by plasma brain natriuretic peptide level can decreasing postoperative inflammatory stress response and protect organic function.
【Key words】 Plasma brain natriuretic peptide； Coronary artery bypass surgery； Change rate； Volume administration
冠脈搭桥手术是严重冠心病患者手术治疗的主要方法。术后患者心脏泵功能较差， 容量平衡是防治心脏功能负荷加重主要目标。既往主要依靠中心静脉压、24 h尿量等指标综合评价患者容量管理目标。临床上尚缺乏一种有效生物学手段可以对患者容量平衡给予及时准确评价。有研究[1-4]显示， 血浆BNP可以反映患者心室压力或容量负荷变化， 反映心脏功能水平。本次研究试以血浆BNP水平变化率作为评价手段， 指导临床对于冠脉搭桥手术患者术后实施精确的容量目标管理， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年10月～2015年12月择期行非体外循环冠脉搭桥手术的冠心病患者120例， 男65例， 女55例， 平均体质量指数（28.05±3.03）kg/m2；年龄57～74岁， 平均年龄（63.52±3.80）岁。冠脉粥样硬化性心脏病诊断标准符合全国高等教育医学本科教材（第8版）[5]。入组标准：①符合冠心病诊断；②临床心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级[6]Ⅰ～Ⅱ级；③无冠脉介入支架手术指征。排除标准：①临床存在严重心电不稳的心律失常患者；②严重肝肾功能不全患者；③合并其他严重疾病者。入组患者以信封法随机分为研究组与对照组， 各60例。研究得到医院医学与科研伦理委员会批准， 治疗获得患者或者家属的知情同意， 并签署知情同意书。
1. 2 容量管理方法 两组患者术后72 h内行目标容量管理。研究组患者依据血浆BNP水平变化率给予容量管理。分别于术后每12小时检测血浆BNP， 血浆BNP水平变化率=（BNP本次-BNP上次）/BNP本次×100%， 以血浆BNP水平变化率≥20%作为调整容量目标依据[7]， 结合尿量以及中心静脉压等指标调整液体滴速以及单位时间内液体入量。电化学发光法检测血浆BNP（ng/ml）， 由上海金穗生物技术公司提供的专用试剂盒测定。对照组患者依据中心静脉压、24 h尿量以及心率等其他相关指标， 给予传统目标导向管理。
1. 3 观察指标 分别于治疗前后采用深圳迈瑞RSA102型全自动生化分析仪检测患者血清cTnI、AST、CysC， 酶联免疫吸附法检测血清CRP、IL-6水平变化。试剂盒购自上海博瑞凯有限公司， 严格按照说明书操作进行。
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者血清cTnI、AST、CysC水平比较 治疗后， 研究组患者血清cTnI、AST、CysC水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（t=6.544、8.596、3.592， P<0.05）。见表1。
2. 2 两组患者血清CRP、IL-6水平比较 治疗后， 研究组患者血清CRP、IL-6水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（t=7.719、11.768， P<0.05）。见表2。
3 讨论
冠心病是临床常见心脑血管疾病之一。药物、介入以及手术治疗是冠心病治疗的三大手段。由于行冠脉搭桥术患者， 动脉粥样硬化病变多较严重， 既往存在不同程度的心肌损伤， 心脏功能储备存在不同程度下降[8-11]。因此， 患者手术应激反应能力较差， 术后容量管理是围手术期管理关键环节。容量超负荷， 心力衰竭加重是患者术后病情加重主要诱因。合适的容量平衡管理目标实现依赖于精确、实时监测手段的运用。有研究[2]显示血浆BNP水平高低反映了心脏功能损伤程度， 二者呈正比例关系。由于血浆BNP水平高低反映了心室腔内压力或者容量负荷变化幅度， 且其监测方法便捷， 可以实施床旁监测。有研究[3]指出可以利用血浆BNP水平变化指导临床术后补液要求。
研究依据， 血浆BNP水平变化率为评价指标， 结果发现， 治疗后， 研究组患者血清cTnI、AST、CysC水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（t=6.544、8.596、3.592， P<0.05）。研究结果表明依据血浆BNP水平变化率可以对冠脉搭桥术后患者进行准确的容量管理。治疗后， 研究组患者血清CRP、IL-6水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（t=7.719、11.768， P<0.05）。术后患者血清CRP、IL-6升高幅度较低， 减少了炎性损伤打击， 进一步保护了脏器功能水平。由于既往传统的容量管理目标主要依据24 h尿量、中心静脉压以及补液负荷试验等， 临床操作较繁琐， 且较易受到其他因素影响， 准确率较低。如中心静脉压既往认为可以较准确反映心脏泵负荷水平[12-15]， 但近年来， 临床发现患者体位变动、吸气、呼气状态以及呼吸机使用等均明显影响CVP水平高低， 临床可靠性较差。
综上所述， 与传统容量管理手段比较， 依据血浆BNP水平变化率指标可以有效对冠脉搭桥术后患者实行精确目标容量管理， 进一步减少术后炎性应激反应， 保护脏器功能。研究不足之处在于样本量较小， 研究结论有待进一步深入。
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[收稿日期：2016-11-25]