[摘要] Shy-Drager综合征（SDS）是一种累及自主神经系统的少见疾病，因其症状复杂常被漏诊、误诊。本研究回顾性分析了5例SDS患者的临床资料。5例患者均有直立性低血压的临床表现，3例出现阳萎，4例出现锥体外系、小脑、脑干等损害症状；MRI检查显示，5例患者均有不同程度的小脑或脑干萎缩；2例脑干诱发电位出现一侧Ⅰ～Ⅲ峰间期延长；2 例肛门括约肌肌电图提示神经源性肌电改变。卧立位血压测量及详细查体对SDS诊断具有重要意义，中西医结合治疗对发病早期患者有一定的效果，但晚期预后不良。
[关键词] Shy-drager 综合征；多系统萎缩；诊断；治疗
[中图分类号] R544.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）03（a）-0119-02
Shy-Drager综合征（SDS）又称特发性直立性低血压（idiopathic orthostatic hypotension）属少见病，是中枢神经系统特别是自主神经变性阻断了压力感受器的反射弧所致的一种多系统萎缩病[1]。2010年8月～2012年7月军事医学科学院附属医院共收治5例原发性直立性低血压患者，现对患者疾病及治疗情况报道如下，并结合文献讨论：
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例SDS患者均为男性，年龄46～65岁，平均53岁。
1.2 临床表现
首发症状为均为头晕（直立或行走时明显），晕厥、行走不稳、双下肢乏力3例，语言缓慢、构音障碍2例。5例病情发展过程中均有站立过久，或起床时、长时间走路、饱食后出现程度不同头晕，甚至晕厥，平卧休息后病状缓解；卧立位血压差为（6.2～12.4）/（4.2～9.1）kPa，其中2例卧位血压高于正常，分别为23/14 kPa和21/12 kPa；植物神经功能障碍症状：尿濒、尿失禁及遗尿4例，阳萎3例，发汗障碍3例；锥体外系表现：运动迟缓、表情呆板、言语不清、协同动作减少4例；锥体束征：腱反射亢进、一侧或双侧病理反射阳性4例；小脑性共济失调3例。
1.3 辅助检查
头颅CT扫描：正常2例，全脑萎缩2例，小脑萎缩1例，全部患者均未见有脑梗死或出血症状。头颅MRI：3例壳核背外侧呈短T2号信号，5例均有不同程度的小脑或脑干萎缩。脑干诱发电位：2例发现一侧Ⅰ～Ⅲ峰间期延长。2 例行肛门括约肌肌电图检查，表现为时限延长、多相波增多，出现自发电位，提示神经源性肌电改变。5例患者经24 h动态血压监测，证实卧立位血压差大于6.2/4.2 kPa，脉搏相对固定。全部患者经空腹血糖、尿液分析除外糖尿病、前列腺疾病，B超检查排除前列腺肥大。心电图正常3例，2例有轻度S-T、T波改变，诊断为心肌供血不足。腰穿：正常3例，轻度异常2例。
1.4 误诊情况
本组5例患者均在外院误诊，1例误诊为帕金森病，1例误诊为橄榄桥脑小脑萎缩，1例均误诊为直立性低血压性晕厥，2例误诊为后循环缺血。
1.5 治疗方法及随访
5例患者均采用物理和中西医结合方法治疗。
1.5.1 机械法 穿高弹力袜、紧身裤、弹性腹带，加强体育锻炼。
1.5.2 高压氧治疗 高压氧治疗3个疗程，30 d，每日1次，时间为1 h。
1.5.3 针灸法 主穴：双侧内关、公孙穴[2]，配穴：气血亏虚者配百会、心俞、脾俞、气海、足三里；双侧取穴，针刺部位常规消毒，进针后以患者酸胀能忍受为宜，1天1次，每次20 min，10 d为1个疗程。一般治疗3～4个疗程。
1.5.4 药物治疗 给予氟氢可的松、盐酸米多君、吡啶斯的明、加兰他敏、神经节苷脂、多种维生素、辅酶Q10、神经生长因子和中药参麦注射液等。
1.5.5 随访 治疗完成3个月及半年后随访5例患者，其中，1例病情平稳未明显加重，2例生活自理，2例卧床不起；1年后4例得到随访，生活自理1例，卧床不起2例，死亡1例。
2 讨论
SDS是1960年Shy和Drager从病理解剖中发现的有中枢神经系统弥漫性变性的疾病，以脊髓中间外侧柱最明显，可侵犯苍白球、黑质、小脑和丘脑等部位；血压的调节和心脏的充盈机制遭到破坏，自主神经元变性（尤其是交感神经系统），病变部位可在节前或节后交感神经、脑干丘脑下部、血管运动中枢及小动脉壁本身；由于反射机制中断，阻力血管和容量血管皆不能有效进行反射性收缩，心率不增快，有效循环血容量不足，血压下降[2]。SDS临床上以3大症状为主，即小脑症状、锥体外系症状、植物神经症状。首先起病症状为阳痿、尿频、尿急、尿失禁等，相当长时间后出现体位性低血压；植物神经症状包括严重便秘、无汗等；起病5年内逐渐出现基底节、小脑和（或）锥体束症状，共济失调，如动作减少、强直、步态不稳等；通常在起病后5～15年严重残疾或死亡。
SDS常见于中年男性（本文5例均为男性），起病隐匿，症状多样化，容易误诊，是少见的缓慢进展的多系统变性病[3]。误诊原因分析：①SDS早期症状多样化，以单一症状起病时患者常常到相应的临床专科门诊就诊，而目前专科越分越细，造成临床医师对本专业疾病的知识精深，但是对其他相关专业的知识却知之甚少，如头晕易诊断为脑供血不足、后循环缺血、前庭神经元疾病等，排尿障碍易诊断为前列腺增生、肥大等。②目前临床医师诊断疾病过分依赖各种生化检查及影像学检查，忽视体格检查及物理检查，如忽略简单的卧立位血压测量及心率变化观察。本文5例患者开始发病时无一例反复测量不同体位的血压变化，因此遗漏了重要的诊断线索。③忽略对疾病随访的重视，缺乏对整个疾病病程演变及发展过程的综合分析，造成对疾病的长时间误诊。随着医学技术的发展，血压监测、头颅CT及MRI的临床普及，可逐步避免本病的误诊。SDS的诊断标准：a.多为中年起病，逐渐进展病程。b.头晕、眼花、晕厥、少汗、尿失禁、阳萎等植物神经症状。c.病程中出现锥体束、锥体外系及小脑受损症状。d.卧位、立位血压差4/2.76 kPa以上，但脉搏相对固定。e.排除其他疾病。从既往文献报道的病理结果及结合本文的头颅CT及MRI检查发现， 头颅MRI显示壳核的短T2信号及小脑、脑干萎缩等均为诊断提供线索。鲁晓燕等[4]通过脑标本MRI病理对照研究证实，铁在壳核的过度沉积是SDS MRI显示低信号的病理基础，并认为SDS时MRI显示壳核低信号有助于SDS的鉴别诊断。Seppi等[5]运用MRI弥散技术进一步证实在SDS早期即可出现壳核的信号异常。越来越多研究也提示，桥脑的 “十字征”在多系统萎缩（MSA）中的重要性，但“十字征”在橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）中更为多见，而在SDS中较少且多在疾病后期出现。这些提示壳核信号异常在 SDS中的诊断价值优于“十字征”。一项10个国家19个中心437例MSA患者的研究发现，约有50%的患者直立位血压下降> 30/15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），75%的患者存在症状性SDS[6]。肛门括约肌肌电图自1978 年Sakuta等[7]首次报道并应用于临床以来，越来越多的人发现其在多系统萎缩等变性疾病中的诊断和鉴别诊断价值。本文2例在肛门括约肌肌电图上表现神经源性损害的改变。
SDS预后不良，患者常因神经系统多部位变性（植物神经、脊髓侧角细胞、脑干、小脑、皮质、基底节的各核群内均有变性）以及晚期明显的直立性低血压，而导致活动不灵甚至卧床不起，从而死于继发感染和心律失常等。目前现代医学尚对SDS缺乏有效的治疗，也无特效药物。盐酸米多君是现阶段治疗该病的最有效药物，但未获得满意疗效。美国一项综合性试验报道，屈昔多巴在中枢性自主神经变性而周围性交感神经元完整时（例如MSA）可以在神经元或非神经元的组织中转变为去甲肾上腺素[8]。虽然目前屈昔多巴还不是治疗神经源性SDS 批准的药物，但在治疗左旋多巴羟化酶缺乏引起SDS 的患者中有其独特优势。本研究中使用中西医结合方法治疗SDS获得了较好的疗效。SDS属于中医眩晕、厥证等疾病范畴，与肝、脾、肾三脏功能失常和脑海失养有密切关系，内关、公孙穴针灸治疗有效[9]。临床上结合患者病情，辨证地选用针灸治疗，不仅可以改善患者的体质，调整气血，而且升高了血压，增加脑血流量，改善脑部的供氧功能，达到了治疗的目的。另外选用参麦注射液的确有益气、养阴、强心功能，改善微循环，对低血压及心肌缺血有良好的疗效，可以提高机体的免疫功能[10]，从根本上调理机体的虚损状态，改善生活质量。本研究半年后随访5例患者，1例病情平稳未明显加重，2例生活自理，2例卧床不起。与既往文献相比较，本研究治疗效果有了一定改善，但远期随访结果并不令人满意。
今后随着对SDS认识的进一步提高及神经干细胞技术应用于临床，会使更多的SDS患者受益。干细胞移植兼有损伤修复和神经再生两方面的作用，可以促进神经系统功能改善，重建损伤组织结构，包括血管、神经环路，恢复损伤部位组织结构的完整性；而且干细胞可以分泌各种营养因子，减少内源性细胞凋亡，促进内源性血管再生和神经再生；干细胞分化形成神经干细胞、成熟神经元和胶质细胞，能安全、有效地改善中枢神经损伤后的功能恢复[11]。
[参考文献]
[1] 吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：305.
[2] Nesic N，Svetel M，Pekmezovic T，et al. Clinical characteristics of multiple system atrophy in serbian population [J]. Vojnosanit Pregl，2006， 63（10）：861- 866.
[3] Sakakibarar，Hattorit，Uchiyamat，et al. Videouro dynamicandsphincter motorunitpotential analyses in parkinson disease and multiple system atrophy [J]. Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71：600-606.
[4] 鲁晓燕，陈巨坤，王鲁宁，等.Shy-Drager综合征与纹状体黑质变性MRI——病理对照研究[J].中华放射学杂志，1997，31（2）：111-113.
[5] Seppi K，Schocke MF，Prennschuetz-Schuetzenau K，et al. Topography of putaminal degeneration in multiple system atrophy：a diffusion magnetic resonance study [J]. Mov Disord，2006，21（6）：847-852.
[6] Kllensperger M，Geser F，Ndayisaba JP，et al. Presentation，Diagnosis and Management of Multiple System Atrophyin Europe：Final Analysis of the European Multiple System Atrophy Registry [J]. Mov Disord，2010， 25（15）：2604-2612.
[7] Sakuta M，Nakanishi T，Toyokura Y. Anal muscle electromyograms differ in lateral sclerosis and Shy-Drager syndrome [J]. Neurology（Minneap），1978，28 （12）：1289-1293.
[8] Kaufmann H. L-dihydroxyphenylserine（Droxidopa）：a newtherapy for neurogenic orthostatic hypotension [J]. Clin Auton Res，2008，18（Suppl 1）：19-24.
[9] 尹士东，曹英杰，张君.电针内关，公孙穴治疗原发性低血压100例临床观察[J].针灸临床杂志，2000，16（2）：34-35.
[10] 康云华，周云江，王建全，等.参麦注射液合中药治疗低血压的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2008，17（12）：1824-1825.
[11] 杨晓凤，张素芬，郭子宽.干细胞应用新技术[M].北京：军事医学科学出版社，2010：204.
（收稿日期：2012-10-17 本文编辑：程 铭）