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[摘要] 肺上皮样血管肉瘤（PEA）非常罕见，仅见个案报道。目前病因不明确，尚无统一的治疗标准，化疗及放疗都不敏感，临床表现多样，诊断困难。本文介绍1例以顽固性胸腔出血为表现的PEA病例的临床表现、病理、治疗经过及病情进展，进一步加深对该疾病的认识。PEA病理提示广泛出血，发病时有咯血及多发转移者预后极差。
[关键词] 上皮样血管肉瘤；上皮样血管内皮细胞瘤；肺；胸腔出血
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0148-03
[Abstract] Pulmonary epithelioid angiosarcoma is a kind of malignant tumor which is derived from blood vessel and very rare in clinic ，only case reports.The etiology is not clear，it has no unified standard treatment and is not sensitive to chemotherapy and radiotherapy.Because of the variety of clinical symptoms，it is difficult to diagnosis.1 case of pulmonary epithelioid angiosarcoma with refractory pleural hemorrhage was reported in this paper，in order to provide more clinical information and improve the understanding of the disease.Once pathological prompt extensive hemorrhage，hemoptysis，multiple transfer and the prognosis would be very poor.
[Key words] Epithelioid angiosarcoma；Epithelioid hemangioendothelioma；Lung；Pleural hemorrhage
肺上皮样血管肉瘤（pulmonary epithelioid angiosarcoma，PEA）是一种极为少见的血管源性恶性肿瘤，国内外罕见报道[1-5]。目前病因不明确，治疗困难，预后差，尤其对于病理提示广泛出血，发病即有咯血及多发转移的患者预后更差[5]。诊断主要依据病理，vimentin和CD31敏感性高。由于PEA大多是转移而来，且原发和转移病灶病理学形态类似[6-7]，故在诊断原发性PEA时需首先排除是否存在可疑原发病灶。常见临床表现有持续性咳嗽、血痰、胸痛等，但也可无明显临床症状[8]，因其临床表现多样且无特异性，故容易导致误诊及漏诊，从而延误治疗。本文报道1例以顽固性胸腔出血为表现的PEA病例的临床诊疗经过以及病情发展过程，以期提供更多临床资料，提高对该疾病的认识。我们相信，随着病例报道的增多，可以掌握更多不同的临床表现，及早诊断，同时更多的病例也可以提供更多的临床资料，以便进一步探讨治疗方法，提高该疾病的预后。
1 病例资料
患者，男性，39岁，以“咳嗽、咯血伴胸闷20 d”入院。患者20 d前劳累后出现咳嗽、痰中带血，24 h咯血量约50 ml，在家自服阿莫西林，症状未见明显缓解，故来本院就诊；既往有无特殊病史。入院查体：体温36.2℃，脉搏85/min，呼吸频率18/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），睑结膜轻度苍白，右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质中，活动度好，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音，右侧肩胛线第9后肋以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，余未见阳性体征。入院查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）7.308 μIU/ml；肿瘤标志物、凝血、血清结核抗体及结核菌素试验均未见异常；血常规：红细胞4.08×1012/L，血红蛋白116 g/L，白细胞9.33×109/L，血小板204×109/L。3 d后复查红细胞及血红蛋白明显下降（红细胞 2.09×1012/L，血红蛋白53 g/L），予以止血（卡络磺钠）、输血（悬浮红细胞4 U）等积极治疗后血色素无明显提升，行右侧胸腔闭式引流，可见暗红色血性胸腔积液，不凝，胸腔积液常规：细胞计数1520×106/L，单核细胞60%，多核细胞40%，胸腔积液生化：蛋白17.238 g/L，提示胸腔积液介于渗出液及漏出液之间，胸腔积液病理细胞示大量增生的间皮细胞，个别细胞轻度异形。患者右侧胸腔2 d共引流出血性不凝液体约1700 ml，血色素下降明显。胸部CT（图1）示右侧大量胸腔积液并右肺不张，左侧少量胸腔积液，右侧颈部上纵隔肿块，考虑甲状腺腺瘤；甲状腺彩超提示：右侧甲状腺囊实性结节。请我院胸外科会诊建议行急诊剖胸探查，术中可见右侧胸腔大量陈旧性血液，共吸出约4200 ml，探查见右肺中叶外侧段局部病变，约1.5 cm×1.5 cm，质中，边界不清，表面有活动性出血，壁层胸膜广泛渗血，纵隔胸膜完整，前上纵隔肿块与胸膜无粘连，予以行右肺中叶病变楔形切除。病理：肉眼可见灰褐色组织5 cm×2 cm×1.5 cm，切开见一个0.8 cm×0.5 cm大小的灰白色区，质中，镜下所见（图2）：肿瘤组织瘤细胞弥散排列，胞质较丰富，核大，淡然，核仁明显，有异形性，见幼稚的小血管腔隙，局部有坏死，核分裂象>15个/10HPF（图2a）；免疫组化：AE1/AE3（+），Vinmentin（+），CD34（-），bcl-2（-），Calretinin（-），TTF-1（-），EMA（-），Mesothelial cell（-），CD31（+），FⅧ（+）（图2b），诊断PEA。术后第1天胸腔引流出血性不凝液体量约600 ml，第2天约2200 ml，第3天约1750 ml，行胸腔积液化验性质基本同前。患者胸腔出血仍明显，时隔3 d第2次行右侧剖胸探查，术中右侧胸腔吸出少量陈旧性血液，量约100 ml，壁层胸膜仍有广泛渗血，余未见活动性出血，术后3天共引流血性不凝液体量约5300 ml（胸腔积液性质基本同前），患者胸腔出血未得到有效控制，家属要求自动出院，2 d后于家中病故。
2 讨论
PEA发病年龄为10～73岁，平均51岁，青少年发病少，临床可有持续性咳嗽、血痰、胸痛等表现，亦可无明显临床症状[8]。影像学主要表现为结节影，常伴卫星病灶，胸膜受累常见，可有胸腔积液，病理学表现为肿瘤细胞可排列成片状、巢状及不规则形，并可在幼稚血管腔内形成乳头，血管腔可由单细胞组成或3～4个细胞围成，管腔形成不易被发现，网织纤维染色可见大而无管腔的血管，其主要由两种形态的细胞组成，一种为梭形细胞，另一种为上皮样细胞，以后者多见，具有嗜酸性或嗜双色胞质，细胞核大且异形性明显、常见空泡[9]。免疫组化表现为几乎所有病例vimentin表达强阳性，约90%病例CD31表达阳性[10]，30%左右的病例CK呈阳性表达[11]，Ⅷ因子特异性相对较高，但敏感度不够[12]。
PEA主要应与肺上皮样血管内皮细胞瘤（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma，PEH）相鉴别。两者均是来源于血管内皮源性的肿瘤，但从上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EH）到上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EA） 是由良性到恶性发展的过程，鉴于两者在良恶性上及生物学行为上的差别，对两者鉴别及明确诊断具有重要临床意义。PEH是一种低度恶性的血管源性肿瘤，手术后易局部复发，但转移少见，鉴别主要依靠病理学。淋巴结及远处转移不是区别PEH和PEA的标准[13]。PEH肿瘤常与血管壁相连，瘤细胞成巢或角状排列，管腔样结构多见，细胞异形性不明显，核分裂少（1～2个/10HPF），出血及坏死少见。而PEA瘤细胞异形性显著，核分裂多（>3个/10HPF），细胞核更大更圆，核仁更加明显，细胞坏死和出血广泛，淋巴管内可见癌栓，容易淋巴结转移，Ki-67增殖指数>20%[8-12]，梭形细胞增多，Kitaichi等[14]研究认为梭形细胞所占比例增多是PEA预后不良的因素。PEH和PEA病因尚不明确，大多数患者无吸烟史，可能与肺胸膜慢性炎症及肺炎病史有关[15]。目前无统一推荐的治疗方案，临床研究发现其对化疗及放疗均不敏感，大多数PEH术后近期效果良好，在缺乏其他辅助治疗情况下70%的患者生存期达2～20年[14]，而PEA病理提示广泛出血，发病时有咯血及多发转移者预后极差[5]。
本病例来院时表现为胸闷、咯血、咳嗽，入院后主要以反复胸腔出血为突出表现，患者两次剖胸探查均提示壁层胸膜广泛渗血，虽经积极治疗，但终因出血而死亡。患者出血未得到有效控制，考虑与上皮样血管肉瘤本身性质有关，其来源于血管且不规则幼稚血管多，易导致出血，此外肺本身血供丰富，上皮样血管肉瘤作为恶性肿瘤侵袭性生长破坏血管，造成反复出血而不易控制。
由于EA原发性和转移性病灶在病理学上形态类似，且肺内此类肿瘤大多是转移而来[6-7]，故在诊断原发性PEA时首先需排除是否存在可疑原发病灶。该患者右侧甲状腺Ⅱ度肿大，因住院时间短，且入院后病情迅速恶化，故未行甲状腺针吸活检，因此目前该病例是原发于肺组织还是转移鉴别困难，较为遗憾。
综上，对于临床上出现咯血、血性胸腔积液的患者，尤其是应用多种方法治疗效果欠佳者，在排除常见疾病的情况下应考虑少见病如PEA，及时手术，依据病理进行诊断。虽然目前尚无有效治疗方法，但早诊断可以避免一些对患者不必要的伤害，对于医患沟通而言也非常重要，可以降低医患之间的矛盾。随着医疗技术的发展，像PEA这些恶性程度高、治疗棘手、预后差的疾病可能会得到改善。
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（收稿日期：2015-11-05 本文编辑：卫 轲）