止血带对髓内钉治疗胫骨干骨折的影响

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2014.18.32

摘要目的:评价应用止血带对髓内钉治疗胫骨干骨折的影响。方法:2008-2012年收治胫骨干骨折患者98例,应用止血带的50例患者为试验组,未使用止血带的48例为对照组。评价两组手术持续时间、术后患肢疼痛VAS评分(Visual Analogue Scale)、感染、愈合时间和骨折不愈合率。结果:①平均手术时间:试验组(53.93±9.02)分钟;对照组(54.22±10.96)分钟,两组比较差异无统计学意义(P=0.060);②VAS评分:试验组(2.82±1.36)分;对照组(1.88±1.19)分,两组比较差异有统计学意义(P=0.004);③平均愈合时间:试验组(4.55±1.72)个月,对照组(4.69±1.66)个月,两组比较差异无统计学意义(P=0.237);试验组和对照组各有2例切口感染;试验组和对照组各有3例骨折不愈合。结论:对于闭合性或Gustilo-AndersonⅠ度胫骨干骨折采用闭合复位髓内钉内固定可不采用止血带。

关键词胫骨骨折止血带髓内钉

The effect of tourniquet for intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture

Luan Hexu1,Mao Jia2,Luan Fujun1

1Department of Orthopedic,2Intensive Care Unit of Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,402160

AbstractObjective:To evaluate the effect of using tourniquet on intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture. Methods:98 cases with tibial shaft fracture were selected from 2008 to 2012.50 cases were used tourniquet as the experimental group.48 cases weren’t used tourniquet as the control group.Compare the indexes of the two groups,including the operation duration,postoperative limb pain VAS score(Visual Analogue Scale),infection,healing time and the nonunion rate.Results:The average operation time of the experimental group was(53.93±9.02) minutes,and that of the control group was(54.22±10.96) minutes.There was no statistically significant difference between the two groups(P=0.060).The VAS score of the experimental group was(2.82±1.36),and that of the control group was(1.88±1.19).There was a statistically significant difference between the two groups(P=0.004).The average healing time of the experimental group was(4.55±1.72) months,and that of the control group was(4.69±1.66) months.There was no statistically significant difference between the two groups(P=0.237).The experimental group and the control group each had 2 cases of incision infection.The experimental group and the control group each had 3 cases of nonunion.Conclusion:The closed or Gustilo-AndersonⅠdegree of tibial shaft fracture was treated with closed reduction and internal fixation with intramedullary nail without tourniquet.

Key wordsTibial fracture;Tourniquet;Intramedullary nail

止血带可以减少手术区域出血渗血,给手术医生操作带来方便。但使用止血带有潜在风险,如引起患者疼痛、高血压、加重患肢水肿、骨筋膜室综合征、骨热坏死、冠脉及其他动脉痉挛,甚至引起肺栓塞而死亡[1]。理论上来讲,使用止血带暂时阻断了血供使患肢二次受创,可能增加感染或者骨折不愈合的发生率。胫骨周围软组织少,血供相对差,胫骨骨折术后感染和骨折不愈合的风险高于其他部位骨折。动物研究和临床研究都没有明确止血带对术后感染及愈合的影响。为了明确止血带对髓内钉治疗胫骨骨折的影响,笔者回顾分析了98例胫骨干骨折病例的原始资料,现报告如下。

资料与方法

2008-2012年收治胫骨干骨折患者98例,应用止血带的50例患者为试验组,未使用止血带的48例为对照组。试验组男40例,女10例,年龄26~55岁,平均年龄(37.1±12.62)岁;对照组男38例,女10例,年龄28~56岁,平均年龄(36.92±11.76)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义,P>0.05,有可比性。

纳入标准:成年人,性别不限;关节外骨折;闭合性骨折或者Gustilo-AndersonⅠ度骨折;无患肢周围神经及血管损伤;无患肢周围神经和血管疾病;无其他器官损伤;无骨筋膜室综合征。

止血带情况及评价指标:两组患者全部应用髓内钉固定。止血带压力高于患者收缩压50~75mmHg,手术前后仔细检查每个患者患肢的神经功能和血供情况。术后24小时监测患者的肢体疼痛情况,采用VAS评分标准(Visual Analogue Scale);术后1年内随访记录患者的感染和愈合情况。手术时间是从切皮到关闭伤口贴好敷料。感染是指患肢有肿胀、压痛和有脓液生成。骨折愈合是指局部无压痛、全负重无疼痛、X线片上显示至少有3层皮质连续和骨折线模糊。

结果

所有患者随访时间≥12个月。平均手术时间:试验组(53.93±9.02)分钟,对照组(54.22±10.96)分钟。VAS评分:试验组(2.82±1.36)分钟,对照组(1.88±1.19)分钟。平均愈合时间:试验组(4.55±1.72)个月(3~8个月),对照组(4.69±1.66)个月(3~9个月)。试验组有1例患者术中因肺栓塞死亡,2例手术切口处感染,给予换药口服抗生素后感染治愈。3例骨折不愈合,动力化后全部愈合。对照组有2例伤口感染,换药和使用抗生素后伤口感染治愈。3例不愈合,其中2例动力化后愈合,1例更换更大直径髓内钉骨折愈合。围手术期间未发现任何因止血带导致的神经麻痹,皮肤坏死和张力性水疱等急性期并发症。统计学分析显示,试验组的术后疼痛评分明显低于对照组(P=0.003),差异有统计学意义。两组手术时间、感染率和骨折愈合率差异无统计学意义。

讨论

从试验结果来看,止血带虽然不会增加髓内钉治疗胫骨干骨折的感染率和骨折不愈合率,但不会减少手术时间和骨折平均愈合时间,反而增加术后患肢疼痛。

大部分骨科医生认为,应用止血带会方便手术视野的暴露,可以缩短手术时间。Alireza Saied研究止血带对切开复位钢板螺钉内固定治疗胫骨干骨折的影响,虽然两组手术时间差异有统计学意义,但止血带组的平均手术时间仅仅比对照组少6分钟[2]。本研究中两组手术时间差异并无统计学意义,可能是因为该试验中的绝大部分患者都是采用闭合复位髓内钉固定,对手术视野的要求比较低。

两组的VAS评分是该研究两组唯一差异有统计学意义的指标(P=0.04)。Alireza Saiedhe等前瞻性研究指出,在术后24小时止血带组肢体VAS评分明显高于对照组,有统计学意义;Koad的随机对照试验显示,止血带组肢体疼痛术后5天明显重于对照组,并且有统计学意义[3]。李伟认为止血带疼痛与C类神经纤维和延髓头端内侧结构的神经元有关[4]。Smith等认为止血带疼痛的原因不是单一的,可能是神经受压、皮肤或者肌肉缺血损伤共同导致的[5]。

止血带组出现1例因肺栓塞导致死亡的病例,56岁,男性,伤后8天转入我院,虽然术前双下肢静脉彩超未检测出有血栓,但患者死于开槽后扩髓前,不能证明该患者死亡是由止血带直接导致死亡,因为该患者入院前当地医院未行任何预防血栓治疗。Virchow在1856年提出3个要素:静脉壁损伤、静脉血流滞缓及血液高凝状态,至今仍是公认的VTE形成的基础[6]。刘宏滨动物实验证明,使用止血带可能损伤血管内皮,增加深静脉血栓及肺栓塞的发生风险[7]。所以,使用止血带可能是深静脉血栓形成的直接原因。

两组骨愈合率差异没有统计学意义(P=0.273),有动物试验研究显示,止血带的缺血效应对胫骨骨折愈合没有负面影响。术后患肢应用止血带6周,监测静脉循环损害,无意发现止血带组骨折愈合好于对照组[8]。但这个有趣的发现一直没有在临床得到证实和进一步的研究。

该研究止血带组没有任何一例止血带直接导致的并发症。到底使用止血带引起并发症的几率有多高?挪威的一项多中心大样本量回顾分析显示,63 484例患者中有26项并发症可能跟止血带有关(1/2442),其中神经并发症15例,上肢3例(1/6155),下肢12例(1/3752),永久性并发症2例(1/31742)。暂时并发症1例和永久并发症1例是应用止血带>3小时后造成的[9]。目前使用止血带安全时限并不清楚,应根据患者年龄、身体情况和四肢末端血供情况确定。潘凡武等建议下肢手术≤90分钟。如手术时间长,可在时限后放尽气囊气体10~15分钟后再充至原有压力[10]。Noordin等建议止血带加压≤2小时,并且时间越短越好[11]。Peter G等认为手术进行到2小时的时候需要对手术进行评估,假如手术时间>2.5小时,气囊放气10分钟后重新充气[12]。

关于止血带能不能增加感染风险的问题,Maffulli等的随机对照研究回答了这个问题。他们将80例腓骨远端的患者随机分成止血带组和对照组,试验组7例感染,对照组4例,差异有统计学意义(P<0.05)[13]。而另外一个样本量138例关于钢板螺钉治疗胫骨远端骨折的随机对照研究,显示两组之间感染率差异无统计学意义(试验组3例,对照组2例,P>0.05),这与笔者研究结果一致。

因为该试验大部分病例采用闭合复位,术后未行血浆引流管或者橡皮条引流,所以不能精确描述术中出血量及术后24小时引流量。

对于闭合性或Gustilo-AndersonⅠ度胫骨干骨折采用闭合复位髓内钉内固定及其他MIPPO技术对手术视野要求不高的手术可不采用止血带,这样既可能降低止血带带来的危害,又不会影响手术操作和临床结果。

参考文献

1Giannoudis PV,Snowden S,Matthews SJ,et al. Friction burns within the tibia during reaming. Are they affected by the use of a tourniquet[J]. Bone Joint Surg Br,2002,84:492-496.

2Alireza Saied,Afshin Zyaei.Tourniquet Use DuringPlatingofAcuteExtra-Articular Tibial Fractures:Effects on Final Results of the Operation[J].The Journal of TRAUMA? Injury,Infection,andCriticalCare,2010,69: 94-97.

3KoadG,MarkmillerM,LenichA,etal. Tourniquetsmayincreasepostoperative swelling and pain after internal fixation of ankle fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005, 433:189-194.

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5Smith OJ,Heasley R,Eastwood G,et al.Comparison of pain perceived when using pneumatic or silicone ring tourniquets for local anaesthetic procedures in the upper limb[J]. Hand Srug Eur,2012,37(9):842-847.

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7刘宏斌,张阳,刘宁,等.止血带与全膝关节置换术肺脂肪栓塞风险的实验研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2011,5:186-192.

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9Odinsson A,Finsen V.Tourniquet use and its complications in Norway[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88:1090-1092.

10潘凡武,毕树雄.气压止血带在四肢骨科手术中应用研究进展[J].国际骨科学杂志, 2011,32(1):33-36.

11 Noordin S,McEwen JA,Kragh CJ Jr,et al. Surgical tourniquets in orthopaedics[J].Bone Joint Surg Am,2009,91(12):2958-2967.

12 Peter G,Fitzgibbons,Christopher DiGiovanni, et al.Safe Tourniquet Use:A review of the evidence[J].Am Acad Orthop Surg,2012,20: 310-319.

13 MaffulliN,TestaV,CapassoG.Useofa tourniquet in the internal fixation of fractures of the distal part of the fibula.A prospective, randomized trial[J].Bone Joint Surg Am,1993, 75:700-703.