【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术并发症的发生原因及防治。方法 自2002年8月至2006年6月共行经皮椎体成形术140例233个椎体，观察术中、术后并发症；随访7~52个月(平均28.4个月)，观察经过处理后的并发症的预后及远期并发症。结果 140例患者中，61例出现并发症，发生率为43.6%。骨水泥漏45例，其中，12例骨水泥漏出现临床症状需要处理，疼痛加重10例，胸背部及下肢放射痛1例，给予消炎止痛药物口服后3~7 d后消失，双下肢软瘫1例，CT提示椎管内骨水泥漏，急诊行椎板减压取出骨水泥，术后经过抗炎、脱水、激素、营养神经、针灸等处理，3个月后恢复行走能力，26个月后，仅仅遗留下肢无力症状；一过性低血压和意识障碍2例，经过补液、吸氧等处理后于术后30~60 min恢复； 呼吸困难、呛咳和胸部不适3例，拍片未发现明显异常，给予补液、吸氧、抗炎等处理后于3~5 d消失；皮下血肿1例，于术后1周消失；术后1~12个月，相邻椎体新发骨折10例，分别进行保守治疗或再次行PVP手术而治愈。结论 骨水泥漏是PVP最常见的并发症，严格把握适应证和提高手术技巧有助于减少PVP并发症的发生。
【关键词】
脊柱骨折；椎体成形术；并发症；防治
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)近年来逐渐成为痛性椎体损害(包括骨质疏松和原发或转移性肿瘤)的主要治疗方法之一，但其安全性一直是众多学者关注的问题。本院自2002年8月至2006年6月施行PVP术140例，就其并发症进行回顾分析和总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组140例233个椎体，男35例，女105例，年龄42~82岁，平均61.1岁。骨质疏松性椎体压缩骨折123例212个椎体，椎体转移性肿瘤10例10个椎体，多发性骨髓瘤3例7个椎体，椎体血管瘤4例4个椎体。手术部位：T6椎体1个，T8椎体3个，T9椎体3个，T10椎体10个，T11椎体34个，T12椎体72个，L1椎体76个，L2椎体24个，L3椎体9个，L4椎体1个。9例12个椎体行双侧穿刺，其余均为一侧穿刺。最多同时行4个椎体PVP。
1.2 手术方法
所有患者术前均行X线、CT或MRI检查，以确定患椎部位及数量、椎骨的破坏程度与范围、椎弓根侵犯情况、椎体皮质的破坏程度(尤其是后壁)、椎管内状况等。俯卧位及局部麻醉，术中心电监护，C型臂X线机或DSA引导下手术，T10及其以下采用椎弓根入路，T9及其以上采用椎弓根外侧入路。采用椎弓根入路时，当穿刺针抵达骨皮质而未超过椎弓根前缘时，正位透视下针尖应位于椎弓根投影“牛眼征”之内。侧位透视下，调整穿刺针方向尽量平行于上终板，缓慢将针击入至椎体前1/3处。穿刺完成后注入造影剂2~5 ml，观察造影剂弥散情况。骨水泥粉液比例按3∶2现场调配，加入造影剂1~2 ml使骨水泥显影，抽入1 ml注射器，至牙膏期时手动注入，注入骨水泥时全程在侧位透视下监控，推注时可不断旋转变换针尖方向以尽量使骨水泥填充均匀，注射完毕后在骨水泥硬化前拔针。
2 结果
140例(233个椎体)骨水泥注入量胸椎2.5~5 ml，平均3.7 ml；腰椎4.5~8 ml，平均5.5 ml。61例发生了不同程度的并发症。随访7~52个月，平均28.4个月。
2.1 骨水泥漏45例74个椎体，其中2004年3月以前的85例145个椎体手术中有43例70个椎体发生渗漏，按椎体数计算发生率为48.3%(70/145)，2004年4月以后的55例88个椎体手术中有2例4个椎体发生渗漏，按椎体数计算发生率为4.5%(4/88)。渗漏部位：椎间盘11个椎体(14.9%)、椎旁软组织60个椎体(81.1%)、椎管内3个椎体(4.0%)。12例出现相关症状，其中10例于术后即时~72 h出现局部疼痛加重，口服消炎镇痛药物3~7 d后症状缓解。1例于注入骨水泥时突然出现胸背部及穿刺侧下肢放射性疼痛，停止注射后症状缓解，术后CT扫描见同平面椎管内有少量骨水泥渗漏形成占位，硬膜囊轻度受压，给予20%甘露醇250 ml/d、地塞米松10 mg/d静脉注射，3 d后症状消失，随访无临床后遗症。1例T12压缩性骨折行PVP术患者于术后12 h出现进行性加重的双下肢软瘫，立即行CT扫描见同平面椎管内有较多骨水泥渗漏形成占位，硬膜囊及神经根受压，急诊行全椎板减压取出渗漏的骨水泥，随访26个月，患者恢复行走，二便功能及下肢感觉无障碍，但仍遗留有下肢无力症状。
2.2 一过性低血压和意识障碍2例，均发生在同时行2个以上椎体的PVP术中，表现为在注入骨水泥过程中突然出现意识障碍和血压急骤下降，立即中止手术，转变体位为仰卧位、给氧、输液等处理，30~60 min后意识和血压恢复正常，继续观察无临床症状，随访无临床后遗症。
2.3 呼吸困难、呛咳和胸部不适3例，出现在骨水泥注入过程中，立即中止手术，转变体位为仰卧位、给氧、静脉给予抗菌素3~5 d，症状缓解。术中术后查血气分析正常，X线片检查未发现肺栓塞，随访无临床后遗症。
2.4 皮下血肿1例，患者因心血管疾病口服阿斯匹林治疗1年，术前检查未发现凝血功能障碍，术后发生皮下血肿，给予加压包扎、局部外敷中药等对症处理后消失，随访无临床后遗症。
2.5 相邻椎体骨折10例，于术后1~12个月发生，1例无临床症状而在常规X线片检查中发现，未予处理。9例再发疼痛经X线检查证实发生了新的骨折，2例再次行PVP术后症状消失，7例经卧床制动及对症处理后症状缓解，不影响正常生活。
3 典型病例
患者,男，55岁。因外伤致腰背部疼痛，活动受限12 d而于2004年8月21日入院。入院后摄片示“T12压缩性骨折”，完成术前准备，于8月23日在手术室局部麻醉下行T12椎体成形术，术后12 h出现进行性加重的双下肢软瘫，立即行腰椎X线片及CT检查，CT扫描见同平面椎管内有较多骨水泥渗漏形成占位，硬膜囊及神经根受压，急诊行后路T11、12全椎板切除减压椎管探查术，术程顺利将渗漏至椎管内的骨水泥完全取出，经过抗炎、脱水、激素、营养神经、针灸等综合治疗，3个月后恢复行走能力，26个月后，仅仅遗留下肢无力症状。
4 讨论
4.1 PVP术相关并发症
总体来说，PVP术的并发症主要可分为2类：与骨水泥漏有关的并发症和与骨水泥漏无关的并发症。骨水泥漏最为常见，早期报道可达67%，但几乎不需外科手术减压。本组资料表明有约26.6%(12/45)的骨水泥渗漏出现相关症状需要处理，主要是局部疼痛加重，经对症处理后大部分于1周内缓解，说明大多数的渗漏并不会引起严重的临床症状。但骨水泥向椎体后方渗漏进入椎管和神经根管可能造成脊髓神经压迫损伤的严重后果，本组资料显示这一严重并发症的发生率约为0.7%(1/140)。
Vasconcelos等［1］曾报道过1例发生一过性低血压和意识障碍的患者，并认为在连续多个椎体的PVP中发生机率更大，本组发生的2例均是同时行2个以上椎体的PVP，可能是由于骨水泥注入引起椎体内压力变化导致脂肪栓塞所致，而连续多个椎体的PVP加大了这种风险。致死性肺栓塞是PVP术罕见的并发症，近来已有报道，呼吸困难、呛咳和胸部不适感的出现可能与肺栓塞有关，本组发生的3例虽经血气分析和胸片检查未发现肺栓塞的证据，但注射过程中PMMA微粒进入静脉血管以及单体的毒性作用可能造成的气道刺激仍有可能导致不典型的肺栓塞症状发生。皮下血肿较少见，主要发生在有凝血功能障碍和接受抗凝治疗的患者。PVP术后相邻椎体骨折的发生率约为12.4%，且大多数发生在术后1年以内，本组资料显示结果与之相近。杨惠林等［2］认为由于PVP术后椎体的刚度上升，势必加速椎间盘退变，诱发其他椎体骨折。
4.2 并发症的相关因素及预防
骨折病因、部位及程度会对并发症的发生构成一定影响，但医源性因素显然影响更大。本组资料显示，骨水泥渗漏并发症在PVP技术开展的早期高达48.3%，通过加强体外训练，提高手术技巧，这一并发症的发生率下降到4.5%。因此，PVP并发症的预防措施主要是：①正确掌握适应证。②术前全面掌握患者的身体状况及相关病史。③术前认真分析病变性质、程度及部位，制订合理的手术计划和应急处理预案。④手术必须在C型臂X线机、DSA或CT引导下进行，全程监控骨水泥注射。⑤准确把握骨水泥调配比例及注射时间、压力，过稀易发生渗漏，过稠则注入困难。⑥骨水泥弥散越过椎体中线即可，不能一味追求注入量而使渗漏风险成倍增加。
以下几种情况可使并发症风险增加：①在骨质疏松性压缩骨折的椎体后壁破损将使骨水泥更易渗漏入椎管，因此术前应常规行CT或MRI扫描以了解骨折椎体边缘尤其是后缘骨皮质的完整性。②过大压缩程度的陈旧性骨折，由于椎体骨小梁畸形愈合，椎体内阻力大，骨水泥注入困难，同时也加大渗漏的风险，Barr等［3］认为压缩程度在胸椎超过50%、腰椎超过75%就不适宜行PVP。③肿瘤导致的椎体压缩骨折患者，往往椎体后壁及椎弓根发生溶骨性破坏、缺损，骨水泥渗漏并造成脊髓神经损害的可能性更大，应慎重选择。④心脏病患者可能不能耐受俯卧位手术，易发生心脏骤停、一过性低血压和意识障碍等并发症，术中应加以心电监护，或可尝试侧卧位手术。⑤慢性阻塞性肺病患者术中术后应监测血气分析，但发生肺栓塞的风险仍明显增加，笔者认为应列为PVP术的相对禁忌。⑥接受抗凝治疗的患者，即使术前凝血功能无异常，出血和皮下血肿的发生机率仍然增加。
椎体静脉造影是否有助于减少渗漏的发生一直存在争议，Vasconcelos等［1］在137例205个椎体注入PMMA之前均未行椎体静脉造影，结果无1例发生骨水泥渗漏，认为造影剂不能精确显示骨水泥的路径，而且造影剂渗漏可掩盖PMMA显影，从而影响早期判断PMMA是否渗漏。笔者认为，椎体静脉造影对于预见骨水泥在椎体内分布状况和渗漏风险仍有积极的意义，但注入量应少于5 ml，以免影响骨水泥注入时的观察。
4.3 并发症的处理
大多数的骨水泥渗漏不会引起临床症状，因此对于无症状性的渗漏不需要特殊处理。笔者体会，术后腰背部疼痛加重可给予非甾体类消炎镇痛药物治疗，通常在1周内症状缓解或消失。疑有骨水泥渗漏入椎管或椎间孔的患者，应行CT扫描以判断骨水泥渗漏情况，并给予脱水、抗炎及镇痛处理，症状无改善或加重则应立即行椎板减压，取出渗漏的骨水泥。一旦出现低血压和意识障碍、呼吸困难、呛咳和胸部不适等症状，应立即中止手术，给予仰卧位、保持呼吸道通畅、给氧等处理，一般在短时间内可以缓解，对于呼吸症状不缓解者，应考虑肺栓塞可能，立即行血气分析和胸片检查，并在术后给予适当的抗菌素治疗，防止继发肺部感染。要有救治肺栓塞的条件，术前应备好椎板减压器械及各种急救设备，术中心电监护、监测血气。对于相邻椎体新发骨折的患者，给予卧床制动及药物对症治疗，疼痛严重者可再次PVP治疗。
参考文献
［1］Vasconcelos C, Gailloud P, Martin JB, et al. Transient arterial hypotension induced by poly methyl methacrylate injection during percutaneous vertebroplasty.Vasc Interv Radiol,2001,12(8):1001-1002.
［2］杨惠林, Hansen A, 陈亮.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折.中华骨科杂志,2003,23(5):262-265.
［3］Barr JD, Barr MS， Lemley TJ, et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine,2000,25:1070-1076.
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