【关键词】 急性肺动脉栓塞； 老年人； 诊断与治疗
【中图分类号】R542.5+4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）2-0292-01
肺栓塞是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞而引发的严重疾患，其中来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床综合征称为肺血栓栓塞症（PTE）。PTE是肺栓塞最常见类型。根据国内外尸检报告，误诊、漏诊率高达67%～79%。未经治疗的PTE患者病死率可高达20%～30%。本文回顾分析42例老年PTE患者临床资料，旨在提高对老年肺栓塞的诊断意识及治疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2012年1月至2013年8月住院的老年PIE患者42例，男22例，女20例，年龄58～71岁，平均（64.2±5.3）岁。主要症状为胸痛、气短及意识丧失，重者极度呼吸困难、濒死感，其中胸痛12例，气短、呼吸困难32例，晕厥8例，体格检查全部病例均有不同程度的呼吸加快、心动过速，肺动脉第二音增强22例，下肢肿胀14例。
1.2 危险因素
下肢深静脉血栓14例（10例有下肢外伤史），骨折8例，肥胖4例，心衰4例，外科手术后10例，恶性肿瘤2例。
1.3 诊断情况
首诊诊断PTE者仅10例，初步诊断为冠心病12例，心肌梗死10例，晕厥原因待查（TIA）4例，急性心衰4例，休克原因待查2例，确诊PTE的时间为0～6d。
1.4 心电图
心动过速40例，SIQⅢTⅢ表现30例，V1～3T波倒置30例，右束支传导阻滞12例。超声心动图右心扩大18例，主肺动脉增宽12例，继发性肺动脉高压8例。2例行肺动脉造影示左肺动脉主干闭塞，6例行肺血管增强CT（CTPA）示双侧肺动脉各段均见低密度充盈缺损，未完全闭塞。
1.5 实验室检查
全部病例均有D-二聚体增高，血气分析均示低氧血症，其中氧分压（PaO2）低于60 mmHg 14例。12例化验NTporBNP者均增高。
1.6 治疗措施
尿激酶静脉溶栓并抗凝：4例有血流动力学变化的患者给予尿激酶静脉溶栓。采用2 h给药法：尿激酶2万单位/kg体重，2 h内输完，继以低分子肝素抗凝治疗，其余病例给予低分子肝素1 mg/kg体重，1次/12 h，疗程7～10 d，应用肝素后第5天加用华法林5 mg，1次/d，当国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0时停用肝素，继续华法林口服，监测INR、调整华法林用量，使INR维持在2～3（年龄超过70岁者控制在2.0～2.5），华法林应用时间至少3～6个月，肿瘤患者则长期服用。
2 结果
本组死亡2例，1例外科手术病人卧床5 d下床上厕所时突然出现抽搐、意识丧失，立即心肺复苏后意识恢复，心电图示心动过速，可见SIQⅢTⅢ，考虑发生PTE，在向家属交待病情时，病人突然大叫一声，呼吸心跳停止，抢救无效死亡；另1例初步诊断新近期急性心梗，住院第6天突然抽搐，抢救无效死亡，死亡讨论时分析心电图除V1～3T波倒置外，同时存在SIQⅢTⅢ，考虑病人诊断应为PTE。其余病例经溶栓和/或抗凝治疗后，胸痛消失，呼吸困难缓解，复查血气分析血氧分压明显改善或恢复正常。本组病例无消化道出血、颅内出血等严重出血并发症，2例出现皮下淤斑、自行吸收，4例偶有齿龈出血，未做特殊处理。
3 讨论
PTE是指内源性/外源性栓子堵塞肺动脉主干及/或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征，其病因主要为下肢深静脉血栓形成、外伤、手术、骨折、慢性心肺疾病、恶性肿瘤等，发病率仅次于冠心病和高血压，病死率次于恶性肿瘤和心肌梗死，居第三位。PTE主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、心悸胸闷、焦虑甚至晕厥，而具典型肺梗死三联征者（呼吸困难、咯血、胸痛）仅占30%。由于病人临床表现不典型、医生缺乏诊断意识，首诊常想到与症状相关的心、肺、脑疾病，尤其是老年患者，常易首先诊断为冠心病或心肌梗死等，从而导致误诊或漏诊，据文献报道误诊率在70%左右。本组病例首诊诊断PTE者只有10例，其余病例均在按初步诊断治疗无效时方寻找其他原因，仔细甄别心电图发现异常、化验D-二聚体增高、血气分析发现低氧血症，超声心动图提示右心负荷、肺动脉高压，临床医生方想到肺栓塞可能，以致诊断时间较长。我们体会，对老年患者突然出现的胸痛、呼吸困难应注意与肺栓塞鉴别，当无条件或不能迅速进行CTPA、肺通气灌注扫描甚至肺动脉造影等检查时，正确运用心电图对肺栓塞初步筛查有很大帮助，尤其是当观察发病前后心电图有动态变化即有新出现的SIQⅢTⅢ时，对确定诊断有很大意义。本组2例应用尿激酶静脉溶栓的患者，就是以心电图新出现的SIQⅢTⅢ为依据，结合突然出现不能解释的呼吸困难及低氧血症，确立诊断、果断溶栓，收到了非常好的效果。
据统计，未经治疗的肺栓塞死亡率在25%～30%，对于有血流动力学变化的PTE首选溶栓治疗，可通过溶解肺动脉血栓、改善肺循环、降低循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能；而无血流动力学变化者则采取抗凝治疗，抗凝不仅可以防止新的血栓形成，而且对深静脉血栓及心腔内附壁血栓亦有治疗和预防作用。本组未经溶栓的病例均采用低分子肝素抗凝，继以华法林口服。由于本组为老年患者，我们在应用华法林时严密监测INR、及时调整华法林剂量，故无1例严重出血并发症，说明老年肺栓塞患者抗凝治疗同样安全有效。
参考文献
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