[中图分类号]R563.5 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)23-0023-02
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是临床常见的病症，美国每年有60万PE病人，其中1/3最终死亡。在我国PE患病率有逐年增多的趋势。而在高原环境因为继发性红细胞增多使血液黏滞度增加，导致PE发病率增加。由于PE临床表现缺乏特异性，加之客观诊断技术和设施受限，易造成误诊、漏诊，对此临床医生更应给予足够的重视，快速而准确的做出诊断，及时合理的治疗，对降低该病的病死率和提高患者的生活质量有重要的意义。
1 PE的易患因素
PE是由血栓、气栓、脂肪、瘤栓或羊水等栓塞引起，其中最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉，血栓多来自机体的深静脉，下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。Virchow提出静脉血栓形成的三大诱因为血流滞缓、血管内膜损伤和血液凝固性增高。王乐民提出急性PE的危险因素为：(1)外伤、烧伤、术后长期卧床；(2)肥胖；(3)充血性心功能不全；(4)恶性肿瘤；(5)妊娠；(6)经常口服避孕药者；(7)真性红细胞增多症；(8)深静脉血栓形成；(9)静脉瓣功能不全合并的静脉曲张；(10)既往PE病史。
在高原环境下，随着海拔升高大气压下降，其中氧分压随之下降，机体为改善缺氧，在肾脏产生的促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)介导下，骨髓造血增强导致红细胞和血红蛋白增多以增加组织的氧含量和氧容量，以提高组织的供氧量，但这样又可以使血液黏滞度和血流阻力明显增加，以至血流减慢，更容易发生PE。在我院收治的急性PE病例中大部分合并有不同程度的继发性红细胞增多症。
2 PE的临床表现与诊断
急性PE严重程度取决于肺动脉的堵塞范围。堵塞血管床的范围愈大，病情愈重。其临床表现呈多样化，较为复杂，呼吸困难及气促是PE最常见的症状，还常表现为胸痛、晕厥、烦躁不安、咳血、咳嗽、心动过速、发热。体格检查时可以表现为患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿啰音和哮鸣音；部分患者可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等可有助于诊断。
翟振国等提出对怀疑本病者宜尽快进行血气分析、胸部x线片、心电图，常规行D－二聚体检测，D－二聚体对急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本上除外急性PE。超声心动图在急性PE症状发生初期常被作为首选的检查手段，通过右心系统血栓和周围静脉血栓直接提示PE，诊断可以迅速得到结果并可在床旁进行，对于提高PE诊断和排除其他疾病具有重要价值。典型的胸部x线者可表现为尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全，肺动脉高压征象、右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，可见少量或中等量胸腔积液征等。但仅凭x线胸片不能确诊或排除PE。戴汝平等指出肺动脉造影目前仍为PE诊断的“金标准”，它不仅是诊断过程，同时也是介入治疗的重要步骤，如机械消融或溶栓治疗、下腔静脉滤器置人等。但对于急性PE，病人处于紧急状态下，此项检查难以实行，而且碘过敏者、严重心、肝、肾功能不全者均为禁忌证，应用受到限制。胸部CT可直接证明血栓的存在，PE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影(CTPA)，它可以直接显示主肺动脉及肺段血管管腔，对腔内血栓部位、形态、范围，血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示，可鉴别胸肺疾病；电子束CT可以评价右心室功能，评价肺动脉血流灌注。核素肺通气/灌注扫描(V/Q)是PE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配，同时可行双下肢深静脉显影以明确有无下肢深静脉血栓存在。许多学者认为螺旋CT和MRI对PE的诊断价值等于甚至优于选择性肺动脉造影术。2008年欧洲心脏病协会(ESC)公布了最新急性PE的诊断和治疗指南已表明多排CT扫描可作为确立PE诊断的依据。
3 防治
3.1 预防PE治疗的最重要的一个问题是预防，特别是手术患者，它的发病率是可以预测的。但是目前尚没有一种特定的方法或几种联合的方法能完全防止血栓栓塞的发生。在术后早期可以给予一些降低血栓形成的预防措施以及对抗静脉血流淤滞的方法，包括早期下床活动、抬高下肢、梯度弹力袜、抗凝药物(如肝素和香豆素类)、抑制血小板功能药物(如阿司匹林)。
3.2 抗凝治疗抗凝治疗是PE治疗中一个重要环节。许多研究表明肝素抗凝治疗可以降低PE的病死率和复发率。抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已生成的血栓。目前国内常用的抗凝药物有标准肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物华法林。决定抗凝药物使用应综合以下因素：病人是否存在静脉血栓形成的易感因素，以往是否有血栓形成的病史，以及对药物的反应等。合并有妊娠、肾功能不全、肿瘤和老年病人采用抗凝治疗应慎重。对于妊娠和老年病人一般都首选低分子肝素作为抗凝药物。由于妊娠期间全血容量增大，而肾血浆清除率增高；肾功能不全病人可能有药物积聚，因此妊娠和肾功能不全病人使用低分子肝素要检测血浆抗Xa活性。肿瘤病人抗凝一般采用低分子肝素，而华法林可能存在药物的相互作用应尽可能避免使用。老年病人使用低分子肝素一般都比较安全，无需减少剂量。
3.3 溶栓溶栓治疗可以减少PE的病死率主要通过以下机制：快速溶解栓子，迅速改善肺灌注以恢复血流通气比例和增加有效气体交换；去除静脉内栓子，减少PE复发；快速溶栓可以防止血管慢性阻塞，减少肺高压的危险。目前常用于PE治疗的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原活化剂(rt2PA)，这3种药物都可直接或间接将纤溶酶原(PLg)转变成纤溶酶(PLn)，后者可以快速裂解纤维蛋白使血栓溶解。当前一些医院使用的局部溶栓的方法可能比系统溶栓有潜在优势。首先药物直接注入肺动脉可能达到较为快速彻底的溶栓目的。其次局部药物浓度高，可减少使用剂量，降低全身出血并发症。Verstraete等研究发现，无论静脉给药还是肺动脉直接推注，肺灌注都得到很好的改善，两种方法没有显著差异。虽然现在没有资料证明局部溶栓有更明确的优越性，但对于有出血危险的病人，小剂量局部溶栓无疑是很好的选择。溶栓治疗的最佳时机无疑是越早越好，最好在发病2d内。但有些PE起病隐匿，病症逐渐加重后才来医院就诊，此时考虑溶栓治疗，发病时间已经很长已错过了溶栓治疗的最佳时机，对溶栓治疗的益处和可能并发症较难权衡。通常认为，在发病2周以内的PE病例若无明显溶栓治疗的禁忌都可以进行溶栓治疗，虽然也有个案报道超过这个时期仍可溶解大块PE，但潜在的危险性大大增加。溶栓治疗绝对禁忌证
为最近和活动性的中枢或内脏出血、近期的神经系统手术、颅脑损伤、失血性休克、血小板减少等。相对禁忌证为近期手术(7～10 d)和有凝血系统疾病等。
3.4 手术治疗 目前PE的治疗仍以溶栓、抗凝保守治疗为主。急性PE手术治疗主要是肺栓子取出术。针对急诊PE是否急诊行肺动脉切开取栓存在较大争议，一些学者认为有以下指征者考虑外科手术：(1)PE后并发明显的呼吸、循环障碍，血压<90 mm Hg，PaO2<60 mm Hg；(2)溶栓无效或溶栓有禁忌证者；(3)肺动脉阻塞范围达50％以上者(巨块性)；(4)PE后突发心搏骤停者。Ullmann总结了40例肺动脉切开取栓病例，手术死亡率为35％，甘辉立、周其文等报道5例死亡3例。一些学者认为外科手术的高死亡率与这些患者多是术前血液动力学不稳定或是心脏停博心肺复苏后有关，建议早期外科介入可能改善PE患者的生存率。因此，我们赞同对保守治疗无效的急性巨块性PE早期适时行肺动脉切开取栓可望提高该类患者的生存率。肺动脉切开取栓术后并发症及相应处理：支气管大量出血和肺再灌注损伤是主要手术并发症。支气管出血可用Carlens导管气管插管，Fogarty导管也可以经气管插管至右侧或左侧主要支气管，将出血填塞在腔内直至血液凝固。肺的再灌注损伤也是较严重的并发症，需要延长机械通气时间来改善肺渗出导致的缺氧。致死性PE十分凶险，特别是巨块型PE，病死率很高，但如果抢救及时，明确手术指征后积极治疗，病死率可控制在30％左右。死亡原因一般为已有心脏停搏或曾有心脏疾病。
4 急性肺动脉栓塞的介入治疗
急性肺动脉栓塞的介入性治疗在临床尚未建立黄金指标。1998年召开的国际PE研讨会上巴黎大学Sots提出的适应证为：(1)急性大面积PE，(2)血流动力学不稳定，(3)溶栓疗法失败或禁忌证，(4)人工心肺支持禁忌或不能实施者，(5)具有训练有素的导管操作者。对心源性休克或右心功能不全的患者，介入性治疗可以作为一种紧急的救治方法。介入性治疗方法包括：(1)经皮导管溶栓术，(2)经皮导管吸栓术，(3)经皮导管、导丝碎栓术。(4)经皮球囊扩张碎栓术。导管介入性治疗少见临床大样本的报道。德国报道了204所医疗中心以1001例大面积PE为对象的MAPPET血栓破碎术研究，其中合并右心功能不全者占1.7％，合并低血压者占1.3％，合并心源性休克者占2.9％，合并循环功能障碍者占6.8％，症状愈重者导管治疗的实施率愈高；接受介入性检查和治疗的院内死亡率为II％，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达45％；其结果表明了急性大面积PE采用介入治疗的重要性，经验表明有适应证的患者实施导管治疗愈早其生存率愈高。发病初期病情危重的急性PE患者，如能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入性治疗对改善患者的症状和维持血流动力学稳定有较大意义。
PE在临床上并不少见，大面积PE的病人病情凶险，病死率高，随着临床医生对PE认识的不断提高，更多PE患者会得到及时有效的救治。