[摘 要] 依据高职护理专业《护理综合实训》课程标准，梳理本课程所需要掌握的基础护理及专科护理技能，形成工作项目与任务。根据项目与任务，收集真实典型的临床病例，对病例的疾病发展演变与治疗护理过程进行适当修改与编辑，使其符合本课程的教学目标与教学要求。利用Simman3G高级综合模拟教学系统自带的计算机编程软件，对疾病发展与治疗护理过程进行编程，形成教学病例，用于三年制高职护理专业护理综合实训课程教学，强化学生临床护理实践技能与临床思维，为实习做好充分准备。
[关 键 词] 高端模拟教学；护理综合实训；病例开发
[中图分类号] G712 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2018）30-0034-03
护理学是一门实践性很强的应用性学科。培养护生对知识与技能的综合运用能力、建立较强的临床思维能力是护理教学的关键环节。目前，护理教学受到诸多因素的影响，传统的护理技能教学方法已不能完全适应医学与护理学教育的飞速发展。一种利用模拟技术创设出模拟患者、模拟临床场景，代替真实患者进行临床护理基本技能教学和实践的方法——医学模拟教学（Simulation-Based Medical Education，SBME）已被广泛应用于临床与护理实践教学中。SBME是高新技术与医学教育结合的产物，具有安全性、无风险性、可重复性、可调控性及开放性的特点，是技能教学的有效教学方法，对提高护理专业学生临床护理基本技能具有重要价值。
SimMan3G是目前国际模拟医学教育的最高端产品，作为SBME的一个重要载体，近年来在相关院校逐渐被使用。它能模拟患者的各种生理和病理学特征，对治疗操作产生相应的生理反应，在与模拟人连接的监护仪中显示各种生理数据。我院自2011年起，在《护理综合实训》等课程中使用SimMan3G高端模拟人开展教学，取得了较好的教学效果。但存在的问题是设备昂贵但使用率低，功能开发利用不够，其中一个非常重要的原因是适合教学要求的典型病例不够，不能满足教学的实际需求。因此，根据SimMan3G高端模拟教学系统可利用的功能与特性，开发、设计更多具有针对性、可操作性的模拟教学典型病例显得迫在眉睫。
我院自2015年以来，根据高职护理专业《护理综合实训》的课程标准与教学要求，积极收集真实临床典型病例，利用SimMan3G高端模拟教学系统自带的计算机编程软件，对疾病发展与治疗护理过程进行编程，形成教学病例，运用于《护理综合实训》课程教学，在强化与提高护生的临床实践技能与模拟教学效果方面取得了一定的成效。现将病例设计与开发过程介绍如下。
一、组织过程
（一）人员准备
人员包括教师团队、专家、临床带教老师、SimMan3G工程技术人员以及学生。要求团队中各位教师经过完备的专业训练，具有良好的团队合作能力和沟通技巧。为了弥补校内专职教师临床护理经验的相对不足，特别邀请几位教学医院的资深带教老师对病例编制方面提出意见与建议。本次病例编制共涉及4名校内护理专业教师、6名来自教学医院的临床带教老师或护士长、1名Laerdal公司的工程技术人员作为技术支持。聘请教学和临床一线具有副高职称以上的护理专家4名，对本课程的教学任务与目标以及病例的编制进行把关。此外，随机选取临床与护理学院三年制护理专业二年级的8位学生参与本次病例收集。
（二）课程目标分析
《护理综合实训》是一门贯穿基础护理和临床各专科护理所需要的职业能力应具备的综合技能课程。强调以能力培养为核心，任务引领为课程设计基础，结合医学整合趋势和护理专业的改革，以护理专业“工作任务与职业能力分析”为依据来确定其工作任务及职业能力要求，将本课程内容按“项目-任务”整合课程内容；强调以临床案例为载体，基于实际工作过程设计综合性实训任务，模拟与真实护理环境的有机结合，实现“教学-实训-实习”一体化。通过本课程的学习，学生能够将基础护理与临床各专科相关知识与技能有机整合在一起，建立较强的临床思维观念，提高评判性思维与分析问题、解决临床实际问题的能力。
基于课程标准中的目标与要求，并根据SimMan3G高端模拟教学系统相关病例呈现及可操作性的要求，教师团队梳理本课程所需要掌握的基础护理及专科护理技能，并征询教学和临床一线具有副高职称以上的相关专科工作经验的护理专家4名，对专家提出的建议与意见进行修改与调整，删除原任务中的“动脉血气分析结果的研读”，增加“疼痛的评估”，专家认为工作项目中的“重症肺炎引起的MODS”情境较复杂、要求高，对高职护理专业学生而言难度偏大，更换为“有機磷农药中毒”。通过修改与调整，形成4个工作项目，7个临床工作情境，每个情境包含2～3项基础护理工作任务，1～3项专科护理工作任务，合计基础护理工作任务和专科护理工作任务各17项，此外，人文关怀、沟通技巧、职业防护意识等职业素养贯穿每一个病例中。具体如表1所示。
（三）病例收集与修改
为了使教学更贴合临床实际，符合真实情境，我们认为选择临床真实病例会更合理且富有科学性。根据预先设计的教学病例中需要呈现的护理工作内容（工作任务），分配任务进行病例的收集。将专职教师、临床一线的护理带教老师和学生分成四个团队，各负责一个专科的病例收集。选择在南京、扬州、泰州和上海等地的5所三甲或二甲综合性医院，向有关部门负责人解释说明病例收集的用途以及保护患者隐私等方面的要求，承诺使用时隐去医院名称、患者姓名、住院号以及其他敏感性问题，征得主管部门同意的情况下，通过医院的信息化管理系统（HIS），用关键词搜索的方式查询相关病例，合计初筛出45个病例。通过截图、打印或拍照的形式保存病例收集所需要的资料。教师团队对初筛的病例进行第二次筛选，选出最符合教学要求的病例，将病例中的与教学有关的住院记录、医嘱单、危重护理记录单、检查单与化验单等简要录入文档。
需要指出的是，临床病例很难找到与预设的情境完全一致的疾病演变与治疗、护理过程，因此需要对真实的病例进行适当修改与完善，使其符合教学目标与要求。修改时，遵循科学性和可操作性的原则，并征询相关临床医学专家与护理专家的意见与建议。
（四）病例编程
合理的病例编制后，通过SimMan3G高端模拟教学系统内置的计算机编程软件，将自行开发与设计的病例进行录入、编程。教师团队中的两名教师接受过Laerdal公司组织的编程软件使用培训与学习，能完成简单的病例编程工作。为了确保编程的顺利进行，特邀请工程技术人员予以必要的协助与支持。编程完成后，由工程技术人员与校内专职教师成员一起进行模拟演示两遍，进行角色扮演，演示整个流程，及时修改和完善。
（五）病例使用
《护理综合实训》于第四学期开设，在此阶段，学生已经学习了基础护理、各临床专科护理等课程，即将进行临床顶岗实习。在实习前须完成此课程的学习，并接受相关考核，考核合格后方可进入临床实习。本课程30课时，包含内外妇儿急危重症护理的综合技能训练，除儿科护理的相关技能在综合模拟婴儿SimBaby身上进行训练外，其余专科的综合技能训练在均可在SimMan3G模拟人身上进行。通过发放课前预习要点提示（如表2所示，以急性心梗患者的护理为例），让学生提前复习相关知识，增加本课程学习所需要的知识与技能贮备，提高学习效果。通过典型病例结合SimMan3G高端模拟教学系统的综合技能训练，授课教师普遍反映学生主动思考的能力和动手能力、团队合作与抢救意识显著增强。学生通过模拟教学，课堂气氛活跃，参与度高，学生普遍反映较好，课程授课满意率达99%以上。
二、体会
近年来，随着医学技术的发展和医疗体制改革的推进以及法律知识的普及，患者的维权意识和自我保护意识逐渐增强，传统的临床实践教学模式逐渐受到限制，医护生（包括护理专业护生）直接在患者身上进行操作与实践的机会减少。同時，护理伦理原则也不允许护理教育完全依赖于临床实际工作环境来提高护生的临床护理综合技能。与传统教学相比，使用高端模拟教学可激发护生主动学习的意愿和兴趣，为护生提供安全的学习和训练环境，有助于护生主动适应临床工作，顺利完成由护生到护士的角色转换。本研究通过在SimMan3G高端模拟教学系统病例的设计与开发，达到了良好的效果。
1.补充病例，满足教学需要。自行设计与开发典型的具有针对性、可操作性且适合高职护理专业护生的虚拟临床教学病例，用于《护理综合实训》课程教学，解决了现阶段高端模拟教学典型病例不足的问题。通过SimMan3G高端模拟教学系统内置的编程软件编程病例，结合校内综合实训场所模拟ICU实训室为教学平台，为护生提供丰富、生动、形象的典型临床病例情境，还原临床真实情境，缩短教学与临床实际的差距，激发护生的学习兴趣，培养学生的临床思维能力、发现问题与解决问题的能力等。
2.因SimMan3G高端模拟人具有生理驱动功能，能有心跳与呼吸等，当“患者”经过恰当处理后，成功救治后，学生的成就感增强。当“患者”未救治成功，监护仪上显示失败时，学生表现出同情、自责等情绪。这有助于学生建立良好的爱伤观念，将模拟人当成有血有生命的服务对象，并能在临床实习过程中将此种情感迁移至真正的患者身上。同时，有利于学生团队合作，设计的病例需要2名以上的护士和1名医生共同完成，更符合临床实际，使护生实习后能尽快适应临床工作情境，提高其适应力与胜任力，增强其自信心，实现校内实训与校外实习的无缝对接，为护生临床实习打下了良好的基础。
3.SimMan3G高端模拟教学系统较为昂贵，一套系统近人民币百万元，设备与系统更新与维护也需要投入一定数额的经费，且电子设备更新换代非常快，很容易被淘汰。如果闲置不用或不能最大限度地利用其功能，造成资源与金钱的浪费，失去了花大量经费投入的初衷。自行设计与开发典型的具有针对性、可操作性、适合高职护理专业护生的虚拟临床教学病例，用于《护理综合实训》课程教学，解决了现阶段高端模拟教学系统闲置不用或使用率不高的问题，提高其设备的使用率。同时，根据SimMan3G高端模拟教学系统的功能与特性，开发多样化的病例，力求将SimMan3G高端模拟教学系统的功能做到最大化。
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