【摘要】对北京市海淀区永泰社区832例高血压患者协议管理7年，采用规范化管理流程，根据分级分层建档，制定个体化管理方案，采用四位一体的综合循环管理方法和多样化的干预措施，使血压达标率明显提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc以及合并血脂异常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明显。
【关键词】高血压综合症；慢病管理；效果
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A
我国人群高血压发病率呈明显上升趋势，目前全国高血压患者至少有2亿人，高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关，每年300万人死于心血管疾病，其中一半以上是高血压[1]。近年在我国3级医院的调研中发现，医生们尽管已采用了联合用药的治疗方案，但高血压的整体控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大约70%的高血压患者未达到血压控制标准。在相似的药物治疗方案下，出现不同的血压控制率，主要原因在于对高血压患者存在不同的血压管理。在政府主导的医疗改革中，将高血压防治纳入社区卫生服务的范畴，基层成为高血压防治的主战场，全科医生成为防治高血压的主力军。
永泰社区卫生服务站从2007年成为海淀区慢病管理试点站以来，陆续协议签约慢病管理1000余例，其中高血压患者近900例，经过7年多的慢病管理，已见成效，本文对这些患者慢病管理情况进行回顾性评估与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
协议管理高血压患者879例，管理期间，因肿瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年龄过大或其它疾病去世16例，搬家迁离24例。目前实际管理的高血压患者832例，其中，男432例，女400例；年龄45～86岁；合并糖尿病患者408例，合并血脂异常患者608例，吸烟人数82例。根据最新版《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南解读》和《中国成人血脂异常防治指南》，对他们的原始资料进行重新分级、分层评估，高血压以诊室血压作为评估指标、糖尿病以糖化血红蛋白作为评估指标、高血脂以胆固醇和低密度脂蛋白参数作为评价指标。
1.2 管理流程
①通过门诊，筛查出原发性高血压患者，建档并签约协议管理。
②对签约本人进行常规体检和问卷调查，分析查找心血管疾病和生活方式的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾病，把可控因素（吸烟、饮食、运动等）和不可控因素（年龄、性别、遗传等）进行分类归档。
③根据历史最高诊室血压值进行高血压病分级，分为1级、2级和3级；根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管病风险分层，分为低危、中危、高危和极高危4层[3]；根据年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等因素对高血脂患者进行分层，分为低危、中危、高危和冠心病及其高危症[4]。
④进行规范化的可控因素干预，包括药物干预和非药物干预（生活方式干预）。
定期对干预效果进行随访评估，未达标患者优化干预方案，难以达标患者转诊到上级医院治疗，返回社区后随访并重新评估、管理。
1.3 管理方法
①个体化管理方案；治疗前对患者进行总体评估，依据低、中、高、很高危决定治疗措施，制定个体化干预
方案。
②综合管理：通过“一对一指导、患者自我管理、家庭保健员管理、双向转诊治疗”四位一体综合循环管理；在治疗高血压的同时，改善患者生活方式，干预所有其它的可逆性心血管病危险因素。
③持续管理：高血压患者每周自测血压1次，每月测1次诊室血压；糖尿病患者每周自测血糖1次，每半月测诊室血糖1次，3个月测糖化蛋白1次；高血脂患者根据用药情况3～6个月查血脂、肝功肾功尿酸1次。所有患者每年进行1次健康体检，通过定期随访、体检和评估，达到长期持续管理目的。
④多样化干预：除药物干预外，针对实际情况，采取心理干预、饮食指导、运动指导、健康教育、个体化指导、高血压自管、糖尿病自管、知己健康管理等多种干预方式。
2 管理效果分析
2.1 评估标准
①一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg以下；65岁以上老年人，应将收缩压应控制在
150 mmHg以下；伴有糖尿病的高血压患者，应将血压降至130/80 mmHg以下[1]。
②糖尿病患者，采用糖化蛋白HbAlc作为评估标准，<6%为控制偏低，6%～7%为控制理想，7%～8%为可以接受，8%～9%为控制不好，>9%为控制很差。
③血脂异常患者控制，以低密度脂蛋白LDL-C是首要治疗靶点[1]，低危患者控制目标为<4.14 mmol/L，
中危患者控制目标为<3.37 mmol/L，高危患者控制目标为<2.59 mmol/L，冠心病及其等危症患者控制目标为<2.07 mmol/L；胆固醇控制目标，低危患者控制目标为<6.22 mmol/L，中危患者控制目标为<5.18 mmol/L，
高危患者控制目标为<4.41 mmol/L，冠心病及其等危症患者控制目标为<3.11 mmol/L[4]。
2.2 评估结果
①在832例协议管理高血压患者中，65岁以上患者360例，管理后281例血压达标，达标率为78%；合并糖尿病患者408例，管理后达标人数为280例，达标率为68.6%；一般患者264例，管理后达标人数为216例，达标率82%。见表1。
②在408例高血压合并糖尿病患者中，干预后，糖化蛋白控制理想的304例，占74.5%；可以接受的有72例，占19.1%；控制不好的有24例，占5.9%；控制很差的有8例，占0.02%。见表2。
③在608例高血压合并血脂异常患者中，低危患者16例，管理后低密度脂蛋白LDL-C达标率为100%，胆固醇达标率为100%；中危患者112例，管理后低密度脂蛋白LDL-C达标率为92%，胆固醇达标率为98%；高危患者336例，管理后低密度脂蛋白LDL-C达标率为69%，胆固醇达标率为78.6%；冠心病及其等危症患者144例，管理后低密度脂蛋白LDL-C达标率为66.7%，胆固醇达标率为26.3%。见表3、表4。
3 结 语
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合症”，常伴有其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心血管病并发症的发生和死亡的总体危险。慢病管理是一个连续，不间断的长期管理过程，作者对慢病签约患者持续7年的系统化、个体化管理，实现了对患者生活习惯和就医理念的管理，也提高了患者对全科医生的信任和依从性。管理期间，患者的病情发生波动时，都会及时主动找全科医生交流、咨询，接受指导和治疗，从而使高血压的达标率得到较大提高，最大限度地降低了心血管事件和死亡风险。
血压管理不仅是诊室血压数值的达标，还要求平缓达标和长期达标。血压监测包括诊室血压、动态血压和家庭血压三种方式，本文采用诊室血压作为血压控制的标准，虽然是常用的监测方式，具有便捷、规范、准确的优点，但还不能反映血压的长期平稳性，需要引入清晨血压、家庭血压和动态血压等新观点，达到血压长期有效管理的目的。加强对多个时间点的血压监测并及时调整治疗方案，对社区全科医生管理高血压患者提出了新的更高要求。
参考文献
[1]徐俊波.高血压：新概念和新技术进展.科学出版社，2013，1.
[2]孙宁玲.2012年高血压管理的关注点《中华老年心脑血管病杂志》，2012，14（7）：7.
[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010《中华高血压杂志》，2011，19（8）.
[4]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南《中华心血管病杂志》，2007，35（5）.