打开文本图片集
【摘要】目的：探讨氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）指导治疗老年慢性心力衰竭的临床研究。方法：前瞻性选择我院于2017年3月至2018年3月期间的老年慢性心衰患者60例，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组依据NT-proBNP指导治疗，对照组依据临床症状指导治疗。比较两组随访1年主要心血管事件发生率、再次入院率和病死率，入院时与随访1年血浆NT-proBNP水平和心功能指标变化，及随访1年生活质量变化。结果：观察组随访1年主要心血管事件发生率（6.67%）低于对照组（26.67%）（P<0.05）。观察组随访1年再次入院率（6.67%）低于对照组（30.00%）（P<0.05）;观察组随访1年病死率（3.33%）低于对照组（10.00%）（P>0.05）。两组随访1年血浆NT-proBN水平较入院时降低（P<0.05）;观察组随访1年血浆NT-proBN水平低于对照组（P<0.05）。两组随访1年LVEF和CI较入院时升高，而LVEDd较入院时降低（P<0.05）;观察组随访1年LVEF和CI高于对照组，而LVEDd低于对照组（P<0.05）。观察组随访1年MLHFQ评分低于对照组（P<0.05）。结论：NT-proBNP指导治疗老年慢性心力衰竭临床效果良好，可降低心血管事件发生，降低再次入院和病死率，降低血浆NT-proBNP水平，改善患者心功能，及提高患者生活质量。
【关键词】氨基末端B型脑钠肽前体;老年慢性心力衰竭;临床研究
【中图分类号】R817.1
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2019）12-084-01
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿），是多种心血管疾病的严重和终末阶段[1-3]。随着社会老龄化的加剧，心衰的发病率逐年增加[4]。因此，有效的治疗策略不仅可提高患者的生存率以及生活质量，还可缓解社会压力。氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）是反映心脏结构和功能的有效生物指标，优于其他心脏标志物，在协助诊断急性心衰中扮演重要的角色，是诊断心衰敏感性和特异性最高的检测指标;NT-proBNP浓度的变化与慢性心衰的预后相关联[5-6]。因此，本文研究旨在探讨NT-proBNP指导治疗老年慢性心力衰竭的临床研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选择我院于2017年3月至2018年3月期间的老年慢性心衰患者60例，参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[7]中相关诊断标准。按照随机数字表法随机分为NT-proBNP指导治疗组（观察组）和临床症状指导治疗组（对照组），每组各30例。观察组30例中，男性17例，女性13例;年龄61-86岁，平均年龄（73.83±5.46）岁;纽约NYHA心功能分级：II级13例，III级14例，IV级3例;文化水平：初中及以下17例，高中及以上13例;合并基础疾病：高血压10例，糖尿病6例。对照组30例中，男性20例，女性10例;年龄63-85岁，平均年龄（74.13±4.78）岁;纽约NYHA心功能分级：II级12例，III级16例，IV级2例;文化水平：初中及以下18例，高中及以上12例;合并基础疾病：高血压12例，糖尿病5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：①符合慢性心衰诊断标准，且患者年龄>60岁;②因急性心衰或者慢性心衰急性发作而入院者，NYHA心功能分级II-IV级;③预计寿命≥1年者;④自愿参加并签署知情同意书者。
排除标准：①心衰急性期经过2周治疗后，病情依旧不稳定者;②预期1年内行非药物治疗（心脏同步化治疗）或心脏移植者;③未行手术治疗的严重瓣膜性心脏病患者;④冠脉介入治疗3个月之内的患者;⑤严重的慢性肺部疾病患者，严重肝功能不全，严重肾功能不全者，及急性脑血管意外患者;⑥合并各种恶性肿瘤者;⑦感染急性期或感染性心内膜炎患者，皮质激素替代治疗的患者;⑧不能按规定执行医嘱或非自愿参加者。
1.3 方法
观察组：患者入院后进行强化抗心衰治疗，待病情稳定2周后测定血浆NT-proBNP，以这时的NT-proBNP水平做为基线，以后每3个月检测一次血浆NT-proBNP，当NT-proBNP在基线水平或低于基线水平时，继续原方案抗心衰治疗;当NT-proBNP超过基线水平时，不论患者是否有临床症状和体征的变化，即进一步优化治疗方案、强化抗心衰治疗，使患者的血浆NT-proBNP恢复至基线水平后，再继续常规的抗心衰治疗，如此循环。如果门诊治疗效果不佳，可住院治疗，出院后继续加入随访。
对照组：患者強化抗心衰治疗且病情稳定后出院，予常规抗心衰治疗，如果症状或体征（呼吸困难、乏力、水肿）加重，则再次启动强化抗心衰治疗或住院治疗。如症状、体征平稳，则继续常规的抗心衰治疗。治疗方案是否调整根据患者的临床症状和体征评估来决定。
1.4 观察指标
① 观察两组随访1年主要心血管事件发生情况;②观察两组随访1年再次入院率和病死率;③观察两组入院时及随访1年血浆NT-proBNP变化，于入院时及随访1年末分别抽取外周静脉血3ml，分离血浆，于-20℃下保存待测，采用酶联免疫吸附法测定血浆NT-proBNP含量;④观察两组入院时与随访1年心功能指标变化，包括左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）和左室舒张末内径（LVEDd）;⑤观察两组随访1年生活质量改善情况，采用明尼苏达生活量表（MLHFQ）评价，评分0-105分，评分越高则患者生活质量越差。
1.5 统计学方法
统计分析采用SPSS 22.0统计软件进行处理;所有统计检验采用双侧检验，P<0.05即认为所检验的差异具有显著性;各组计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验;各组计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，检验标准=0.05。
2 结果
2.1 两组随访1年主要心血管事件发生率比较
见表1：观察组随访1年主要心血管事件发生率（6.67%）低于对照组（26.67%）（P<0.05）。
2.2 两组随访1年再次入院率和病死率比较
见表2：观察组随访1年再次入院率（6.67%）低于对照组（30.00%）（P<0.05）;观察组随访1年病死率（3.33%）低于对照组（10.00%）（P>0.05）。
2.3 两组入院时及随访1年血浆NT-proBNP比较
见表3：两组入院时血浆NT-proBN水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组随访1年血浆NT-proBN水平较入院时降低（P<0.05）;观察组随访1年血浆NT-proBN水平低于对照组（P<0.05）。
2.4 两组入院时及随访1年心功能指标变化比较
见表4：两组入院时LVEF、CI和LVEDd比较差异无统计学意义（P>0.05）;兩组随访1年LVEF和CI较入院时升高，而LVEDd较入院时降低（P<0.05）;观察组随访1年LVEF和CI高于对照组，而LVEDd低于对照组（P<0.05）。
2.5 两组随访1年MLHFQ评分比较
见表5：观察组随访1年MLHFQ评分低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
流行病学调查结果显示，目前我国心衰患者约有450万，成人心衰患病率为0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%;欧美流行病学数据显示，成人心衰患病率为1.0%～2.0%，在45～94岁，年龄每增加10岁，心衰发病率升高2倍，50岁患病率1.0%，80岁以上人群可达10.0%[8]。心衰患者的预后较差，5年生存率约为30%，与恶性肿瘤相当。心衰患者主动到医院就诊的病因主要是[9]：①患者的运动耐量减低;②发生液体潴留;③其他心源性或非心源性疾病所致的症状及体征。心衰急性期经过强化治疗病情稳定，出院后继续服药治疗，如有症状或体征加重则再次就诊，按照这一模式循环。但这一模式有其局限性，尤其是针对老年人群。因为老年人对不适症状的反应能力减弱，等有明显症状时，心衰往往已经很严重了。这导致了老年心衰患者的病死率及再住院率居高不下，给社会和家庭带来沉重负担。所以目前迫切需要一种简单、重复性强、减少患者主观偏倚的重要评估指标，如同糖尿病监测血糖一样，这项指标可以更好地指导心衰的治疗[10-11]。
NT-proBNP是BNP激素原分裂后产生的无活性的N端片段，不具有生物学活性，属直链结构，主要由心肌细胞受到的容量负荷以及压力负荷增高时由左心室分泌，在心力衰竭患者中含量较BNP高1-10倍，从而能够避免药物BNP对体内BNP水平测定干扰，能够真实反映体内BNP水平，相比于BNP更有利于心力衰竭的诊断。研究报道显示，血清NT-proBNP水平是反映心功能状态强有力的一种客观指标，能够用于心力衰竭预后以及病情的评估，并且NT-proBNP水平越高，则说明病情越重，预后越差。本文研究表明，观察组随访1年主要心血管事件发生率低于对照组，提示NT-proBNP指导治疗可降低主要心血管事件发生;观察组随访1年再次入院率和病死率低于对照组，提示NT-proBNP指导治疗可降低再次入院率和病死率;观察组随访1年血浆NT-proBN水平低于对照组，提示值与常规组摆位误差有显著差异（P<0.05），见表 1，头颈肿瘤研究组患者左右（X）、上下（Y值）、前后（Z）摆位误差值无显著差异（P >0.05），见表 2。
3 讨论
CBCT和EPID是两种常用的检验摆位误差的影像模式，但是这两种影像辅助装置各有其不同特点，EPID摆位技术是通过正侧位两个固定对照射野影像与与模拟定位片或治疗计划系统产生的数字重建影像进行比较，对照射野进行验证以保证治疗的准确性，尤其擅长在骨性标志明显的肿瘤进行图像配准，操作简单、快速得出结果、价格便宜、经济等，但 EPID在临床应用中软组织显像较差，对医生和物理师的图像配准的经验和能力要求比较高 [6]。而 CBCT摆位技术由于所采集的图像不仅可以通过骨性标志配准，还可以通过低密度的软组织器官影像进行图像配准，所以在软组织器官影像上CBCT的图像显像更清晰、对组织分辨率较高。另外CBCT具有实时监测特点，减少放疗摆位中不确定因素对结果的影响，而且可以在线及时修正误差，从而提高摆位精度，有效预防周围组织被照射。但是由于CBCT需要机架的旋转来采集图像信息并进行重建，所以成像剂量较高，额外增加了患者放射剂量，另外由于机载设备的限制，CBCT的扫描范围较小， 遇到体型相对较大的患者，不能将患者部位扫全，因此在临床放疗摆位时需要按照患者实际情况选择摆位技术的应用[7]。
研究结果提示CBCT和EPID两种放疗摆位技术均可以满足临床应用，但在肺癌和宫颈癌为代表的体部肿瘤，由于受到呼吸运动和患者体型变化的影响更大，应用 CBCT摆位技术更好的增加了发现摆位误差的能力，而且可以自动在线移床修正误差，可更好提高摆位精度;在头颈部肿瘤中应用CBCT和EPID技术进行摆位时摆位误差无显著区别，CBCT和EPID两种摆位技术均可符合临床要求，但EPID成像剂量更小且经济便宜。所以建议有条件的单位，体部肿瘤患者应用CBCT技术进行放疗摆位，头颈部肿瘤患者应用EPID技术进行放疗摆位。
参考文献：
[1] 陈浩，周菊英，徐升，蒋华，宋伟。锥形束CT在鼻咽癌放射治疗摆位误差的研究[J]《中国血液流变学杂志》，2015（2）：243-244。
[2] 赵永亮，储开岳，吴建亭等.胸腹部肿瘤患者放疗体位固定参考等中心与治疗等中心空间距离与后续治疗时摆位误差关系[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（1）：53-54.
[3] 张飞燕，陈国付，单国平等.胸部肿瘤放疗体位固定技术的现状[J].医学理论与实践，2016，29（17）：3020-3021，3024.
[4] 张淑慧，杨敬贤，崔广余等.放疗定位膜制作及体位固定质量控制[J].中国医学物理学杂志，2015，32（4）：554-558.
[5] 胡永.腹部肿瘤螺旋断层放疗过程中进行性腹胀影响体位固定 1例[J].实用肿瘤杂志，2016，31（4）：383-385.
[6] 秦蕾，赵静.老年体部肿瘤患者三维适形放疗体位固定技术对摆位误差的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：2414-2415.
[7] 彭庆国，尹勇，余宁莎等.三种体位固定技术在盆腔肿瘤放疗中的应用比较[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22（12）：974-977，983.