【摘要】目的：探讨餐后血糖异常对冠心病及冠脉病变程度的影响，尤其是餐后2小时血糖监测的重要性。方法：选择我院122例进行冠脉造影检查的非糖尿病患者，其中60例确诊为冠心病，62例为非冠心病患者，均进行OGTT试验测定空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白。结果：冠心病与非冠心病组相比，餐后2小时血糖升高，差异有统计学意义，且餐后血糖水平影响冠脉病变范围，两组空腹血糖及糖化血红蛋白的差异无统计学意义。
结论：冠心病患者糖耐量受损明显者的冠脉病变重，餐后2小时血糖测定对冠心病的临床监察具有重要性。
【关键词】 冠心病；糖代谢异常；糖耐量受损
中图分类号：R541.6；R587.1 文献标识码
糖代谢异常与动脉粥样硬化的发生、发展关系密切，对冠脉血管有极大的危害。在糖代谢失调、血糖逐渐升高的过程中，心血管疾病的发病机制也在相应的启动。研究证据表明，在糖耐量受损阶段，不仅已经有了心血管疾病机制的启动，而且存在多重心血管危险因素的聚集，部分患者表现为临床心血管疾病。临床上对冠心病未合并糖尿病患者的糖代谢水平认识尚有不足之处，是一个容易被忽略的问题。我们对122例非糖尿病患者的冠脉造影结果和临床情况进行分析，研究其糖代谢异常情况对冠脉病变的影响，探讨冠心病患者餐后2小时血糖监测的必要性。现将研究有关结果报告如下：
1、资料与方法
1.1 入选标准：
选择2009年10月至2011年3月在浙江省舟山医院心内科住院并行冠脉造影术患者，共有122例，其中男性88例，女性34例，入院时均未诊断糖尿病。通过冠脉造影术确诊为冠心病的患者60例为观察组，即冠状动脉造影显示单支或多支冠状动脉病变，至少有一处病变狭窄在50%以上。排除：（1）急、慢性肝肾功能不全，（2）恶性肿瘤及严重感染，（3）其它引起血糖升高的疾病或使用了影响血糖的药物如皮质激素、噻嗪类利尿剂患者。其中女性12例，男性48例，年龄42～80岁，平均62.58±9.6岁。排除冠心病诊断的62例患者为对照组，其中女性22例，男性40例，年龄39岁-78岁，平均年龄58.89±10.2岁。
1.2 方法
1.2.1 冠脉造影检查：122例入院后经桡动脉或股动脉途径行选择性冠脉造影术，判断冠脉狭窄的严重程度及部位。再对确诊为冠心病的60例患者进一步分组。按左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉进行分析，至少有一支冠状动脉内径狭窄大于或等于50%。根据狭窄病变累及血管范围分为单支、双支、三支血管病变，左主干明显病变记为双支病变。
1.2.2 血糖测定方法：冠脉造影术后次日早晨进行OGTT试验，空腹服用75g葡萄糖，分别测定空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2HPG)及糖化血红蛋白，血糖测定盒由宁波美康生物科技有限公司提供，所用自动生化分析仪为OLYMPUS AU5400分析仪，血糖测定方法为已糖激酶法。根据WHO诊断标准，正常血糖：空腹血糖(FPG)﹤6.0mmol/L；餐后2小时血糖(2HPG)﹤7.8mmol/L;空腹血糖受损(IFG)，FPG：6.1mmol/L～7.0mmol/L且2HPG﹤7.8mmol/L。糖耐量受损(IGT)：FPG﹤6.0mmol/L, 2HPG：7.8mmol/L～11.1mmol/L。糖化血红蛋白正常参考值4%～6%。
1.3统计学处理：应用计算机SPSS10.0统计软件进行统计学处理，所有数据均采用均数±标准差（ⅹ±s）表示，经正态性检验呈正态分布的两组间均数的比较用t检验，各项指标间相关性分析用r检验，P<0.05作为有统计学差异。
2、结果
2.1 冠心病组与非冠心病组血糖水平的差异
冠心病组餐后2小时血糖水平高于非冠心病组，两组比较有显著差异(P<0.05)，但两组间的空腹血糖及糖化血红蛋白水平比较，无统计学意义(P>0.05)。冠心病组与非冠心病组血糖水平的差异见表1.
2.2 冠心病冠脉不同病变范围与血糖水平的变化
冠心病组中冠脉单支病变患者与双支及以上病变患者相比，冠脉双支及以上病变者餐后2小时血糖水平高于冠脉单支病变者，差异有显著性(P<0.05),但两组间的空腹血糖及糖化血红蛋白的变化无统计学意义(P>0.05)。冠心病组冠脉病变范围与血糖水平的变化见表2.
2.3 冠脉狭窄程度与血糖水平的相关性：冠脉狭窄程度与餐后2小时血糖之间呈显著低度正相关，(r 为0.337，P﹤0.01);冠脉狭窄程度与空腹血糖之间的相关性不明显，(r为0.087，P﹥0.05)，冠脉狭窄程度与糖化血红蛋白之间低度正相关，(r 为0.329，P﹤0.05)。
2.4 冠心病空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白的相关性：冠心病组餐后2小时血糖与空腹血糖水平之间呈显著中度正相关，(r 为0.507，P﹤0.01);餐后2小时血糖与糖化血红蛋白之间呈显著中度正相关，(r 为0.567，P﹤0.01)。
3、讨论
糖代谢异常（糖尿病前期与糖尿病）与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响。另一方面，冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。国外有研究认为，以糖耐量异常为特征的糖尿病前期状态同样是冠心病的危险因素。欧洲糖尿病诊断标准荟萃分析(DECODA)提示：糖调节受损时，CHD发生的危险性已开始升高；血糖上升的同时，心血管病发病率也在上升，与空腹血糖升高相比，餐后血糖上升更能增高其发病率，餐后高血糖[1] (与餐后高血脂一起被称为“餐后代谢紊乱")也是心血管病事件的独立危险因素，餐后高血糖的心血管毒性是由氧化应激反应介导的，并与餐后血糖升高的程度直接相关，其主要机制[2]是一过性产生的自由基的增多触发了炎症反应，导致了内皮功能损害、高凝状态、交感活性增强、与动脉粥样硬化有关的血中炎性因子（如C反应蛋白、IL-6、TNF-a）等相应改变，以上学说已被许多干预性研究所证实，降低餐后血糖的峰值可明显改善内皮功能，减轻炎症反应。本文入选病例是空腹血糖正常者，发现大部分餐后血糖升高及血糖水平异常波动与冠心病发生存在一定的关系；并且发现餐后2小时血糖升高不仅与冠心病相关，也与冠脉病变程度相关。
餐后高血糖反应了机体的胰岛素相对不足，后者促进脂肪分解代谢，进而使游离脂肪酸生成增加，一过性血中葡萄糖、游离脂肪酸等能量底物的增多，超过肌肉、脂肪组织线粒体的正常代谢能力，在三羧酸循环中超过了氧化磷酸化的正常速度，进面产生了过多的烟酸胺腺嘌呤二核苷酸（NAD，辅酶I），NAD的积聚使线粒体膜内外的质子梯度升高，最终导致超氧阴离子等自由基的产生，过度的氧化应激又进一步触发了一系列致AS性改变，包括炎症反应增加、血管收缩、血栓形成及LDL-C的氧化等[3]。
根据ADA标准，糖耐量异常指餐后2小时血糖位于7.8～11.1mmol/L，位于≥11.1mmol/L即为2型糖尿病，现有研究指出：即使餐后2小时血糖位于正常高限5.6～7.8mmol/L（糖代谢异常早期）也可增加CHD发生的风险，此外最近一项前瞻性研究发现，餐后高血糖比空腹血糖升高对发生心血管事件的预测价值更大，即使空腹血糖低水平(≤5.0 mmol/L）, 其餐后2小时血糖可高达≥11.1mmol/L；DECODE流行病学研究也发现，与空腹血糖及HbA1C相比，餐后2小血糖对心血管患者（无论是否合并糖尿病）的总体死亡率更具有预测意义[4]。
临床上，由于医生对冠心病患者的空腹血糖较为关注，而冠心病患者空腹血糖水平在正常范围时，是否存有餐后高血糖现象，是一个容易被忽略的问题。在欧洲的一项心脏病调查表明，至少67%的冠心病患者存在糖代谢异常，如果单检测空腹血糖将会漏诊67%的高血糖人群。餐后2小时血糖与空腹血糖和糖化血红蛋白之间有一定的相关性，餐后2小时血糖异常更为明显[5]。因此常规血糖筛查不仅检查空腹血糖，也要检测餐后血糖。糖化血红蛋白可以反映近3个月血糖水平，其并不能取代其他血糖检测指标而作为唯一的反映血糖水平的指标。
综上所述，餐后2小时血糖与心血管疾病的危险性密切相关，餐后2小时血糖是AS及CHD的独立危险因素，对CHD患者无论是否合并有糖尿病，其餐后2小血糖水平对病情进展及心血管事件的发生有较强预测价值； 因此，所有未诊断为糖尿病的冠心病患者，应常规进行OGTT检测，避免漏诊血糖代谢异常。重视餐后2小时血糖的检测及糖耐量异常的评估，早期发现合并餐后2小血糖升高的患者，及早发现并积极筛查、以便进行早期干预、平稳降糖、综合防控多重危险因素，进而延缓其CHD的病情进展，减少不良心血管事件发生，改善患者预后。
参考文献
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