[摘要] 在保障患者安全的情况下，应用全方位、各层次医学仿真模拟人培训学生的医患沟通技巧和诊疗临床技能。在教学过程中，注重培养学生的爱伤意识，充分考虑和避免对患者造成伤害的环节。层层把关，确保患者安全。
[关键词] 医学仿真模拟人；临床技能培训；患者安全
[中图分类号]R-03 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2015）04（a）-0048-03
Comprehensive and Systematic Clinical Skill Training on Medical Simulator to Protect Patient Safety
YANG Jing1， ZHANG Ming-ya2，LIU Fan-na1，HUANG Si-min1，FENG Lie1
1.Department of Internal Medicine， First Clinical Medicine College of Jinan University， Guangzhou，Guangdong Province，510632 China；2. Clinical Skills Comprehensive Training Center， First Clinical Medicine College of Jinan University， Guangzhou ，Guangdong Province，510632 China
[Abstract] Comprehensive and systematic training of clinical skills such as doctor-patient communication， diagnostic and therapeutic management on medical simulator can protect patient safety. During the education process， it is necessary to focus on fostering the medical student to take good care of the patient， consider and avoid the harmful details with highly caution. Checking at each level ensures the patient safety.
[Key words] Medical simulator； Clinical skill； Patient safety
全方位、系统地应用医学仿真模拟人教学培养和提高医学生的临床技能，保障患者的安全，是全球医学教育的新趋势，也是结合我国医疗体制改革实际情况的临床实践教学的重要教改举措。随着医疗体制的改革，患者住院费用需自己承担一定的比例，经济上的压力明显增加，由此带来了医疗模式的转变，医生不再仅仅是救命恩人，而更是一名“服务人员”，患者也可能以“消费者”自居。患者对医疗服务要求的不断提高，自我保护意识的增强。作为“消费者”的患者拒绝担当教学对象的角色[1]。临床操作的大部分病人是有创伤的、危险的，如果让医学生在操作技艺尚未规范、尚不熟练的情况下直接在患者身上实施操作，将有可能给患者造成心理和身体的双重伤害，甚至危及生命[2]。教学医院既不能因为教学而增加患者的痛楚，又要保证教学质量，临床实践教学面临着前所未有的挑战。从本科医学教育着手，使医学生从医学院起就学习患者安全知识，将“患者安全”意识整合到医疗服务的各个环节，防患于未然[3]。以医学模拟人为基础的医学培养能够使健康卫生专业的知识、技能、态度培训在一个安全、以教育为中心和有效的方式进行[4]。因此，在教学过程中，教导医学生充分认识到医术不精，诊断和治疗失误是对患者的最大伤害。“医疗风险无处不在”已成为全球医疗界的共识。新技术及新疗法的介入、卫生保健体制的错综复杂、医生个人有限的判断决策能力、在各种压力及复杂多变的情况下做出的医疗决策导致医疗差错的发生不可避免[5]。近年来，本教研室利用学院提供的医学仿真模拟人中心这个平台，逐步建立和完善科学临床技能培训体系，从诊断学、内科学到临床生产实习不同阶段的教学过程中，设置相关的培训内容，注重培养学生在学习疾病的诊断和治疗过程中建立保护患者的爱伤意识，以患者为中心，凡事先为患者着想，避免对他们造成精神和身体上的伤害，杜绝由教学引起的不必要的医疗纠纷。学生在进入病房接触患者前，必须通过在医学模拟人上的临床技能培训和考核过关。因此，利用医学仿真模拟人进行全方位培训，层层把关，保障患者安全，逐步提升医学生的自信心、医患沟通、临床技能、医疗决策和应变能力，适应日益严峻的医疗形势。
1医患沟通和病史采集关
病史采集方法和技巧掌握是建立良好医患关系和初步临床诊断思维能力的开始。以前学生在学完诊断学理论课后，马上到病房进行见习问诊，学生第一次接触患者感到胆怯、缺乏自信，或者拿着书边看边问，患者对同学很不信任也不配合，往往学生问不到几分钟就问不下去了。学生感到最困难的是每部分病史的开场白，常常会一开始就问患者“你有什么病？”、“你过去有没有传染病”、“你爸妈有病吗？”更有甚者，看到年纪比较大的患者就直接问“你爸妈死了没有？”等等，这些言语都会造成患者不悦，均不利于良好的医患沟通。为了减少这些伤害，学生进入病房前，要求在模拟人中心集中学习，教师反复强调病房的注意事项、复习和重温问诊的技巧、内容和步骤，以及问诊的特殊性，在患者面前既不能夸大也不能低估病情，否则会引起误会。展开讨论各部分病史的开场白，讨论哪些问话比较合适，患者比较容易接受，如上述的问题分别改成“请问您有哪里不舒服？”；“您过去健康状态如何？周围有没有人得过传染病？”从而慢慢引入关注的问题；“请问您父母身体挺好吧？”等等，从而能够更好地表达医生对患者的关心和同情；还有互扮医生和患者，在模拟人问诊系统模拟一些医院情景反复练习病史采集，熟悉问诊的项目，探讨沟通技巧。在模拟人上练习问诊，带教老师可以比在患者面前更容易和及时纠正学生存在的问题和不足，大大减少对患者的冒犯。当学生较好地掌握了问诊的方法技巧和建立了自信心后，才进入病房接触真实的患者，这样既能让学生学到有效的获取临床诊断所需信息的途径，又能保护患者的利益，同时教学过程中，教师多与患者进行沟通以取得患者的配合，让他们也了解到学生详细询问病史有时会发现一些被忽略的有助于诊断的线索，从而营造一个多赢的局面。
2体格检查关
在临床见习带教工程中发现，医学生刚开始往往对待患者的态度和检查手法都比较生硬，如有的患者被学生检查肝脏后感到不适，因为初学者在触诊时倾向用力较大，也不知道如何引导病人做腹式呼吸或随呼吸运动进行触诊；更有严重的情况，有同学在体检时没有与患者充分沟通好就掀开他们的衣服，不注重保护患者，特别是女性患者的隐私，引起患者的不满或投诉。针对上述情况，教研室研究了目前临床体检教学的特点和存在问题，并按患者接受体检的配合程度分类，发现生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头颈、心肺听诊、腹部视诊和听诊、神经系统检查等项目的教学对患者影响比较小，是患者比较容易配合的；而心、肺、腹的触诊和叩诊是患者不太愿意给学生实践的，所以在见习的安排上，对于患者合作的项目如视诊和听诊，安排床旁教学的学时数较多，让学生多接触临床，有更多的感性认识；而对患者不合作或比较抗拒教学项目如触诊和叩诊，心肺腹仿真模拟人教学有助于弥补这个缺陷。在模拟人中心，同学在教师讲授示范体格检查的内容、方法、原理和临床意义后，首先同学之间互相体检初步掌握体检的步骤，再根据心肺腹仿真模拟人的特点和功能，重点学习心肺听诊、腹部触诊异常体征，讨论体检的注意事项，然后进行同学之间和师生之间的考核评估，达到要求后进入临床实习。在床旁教学时，强调先给患者交代体检的目的和主要步骤，取得患者的合作并对他们的付出表示衷心的感谢，体检过程中动作轻柔且注重保护患者的私隐，最大限度地减轻对患者的伤害。
3内科穿刺操作关
临床常用的内科四大穿刺包括胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺属于有创检查，让学生熟悉和掌握这些操作的适应证、禁忌证、方法和步骤、注意事项是至关重要的。实习同学必须先在模拟人中心由教师讲解穿刺操作规范，观看操作录像，然后在新型的胸穿、腹穿、骨穿和腰穿的模拟人上反复操作。接着教师总结培训过程中发现学生常犯的错误，如穿刺前没有想到和患者及家属谈话签字，要带病历和核对患者的姓名、性别和床号，穿刺前没有做麻药皮试和观察皮试结果等环节；穿刺点选择错误；无菌观念不强，消毒时，把整扎棉签放入碘酒瓶，取出时又用棉签刮一下瓶口边；抽取麻药后，在赶走气泡时，用手搽拭针头，完全没有无菌观念；在每层注射麻药时，没有先回抽以确认针头没有插进血管后，才注射麻药；助手放穿刺包的位置放得不好，不利于操作者的操作，也容易污染穿刺包；穿刺针进针错误，即进针时没有先左手绷紧皮肤，右手紧握穿刺针斜斜进入皮肤，然后才垂直方向进行穿刺，以至获得突破感；在整个过程中不注意观察患者的反应并及时做出处理；术后标本送检不规范，交代患者注意事项不准确等等。这些错误无疑对真正的患者来讲都是有害的，甚至是致命的，因此，每次培训课都要让学生知道、深刻反省和克服这些常犯的错误，并利用新型穿刺模拟人具有报警装置，可进一步加深学生的印象。如胸穿须从肋骨上缘进针，但如果学生操作错误经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经，模型就会发出警告声。反复培训后，从术前准备、消毒顺序和范围、确定进针部位和进针操作、观察患者反应、抽吸标本和送检、术后处理和回答问题方面进行评估学生对操作的掌握程度，合格者才可以在教师的指导下给患者操作，带教教师需在病房慎重选择病情允许的病例，指导学生结合患者情况复习相关的理论如操作的适应证、禁忌证和注意事项等，做好操作前的准备工作包括与患者的谈话和解释、操作器材的准备、穿刺前皮试，床旁带教指导学生回顾本次操作的适应证、禁忌证、注意事项等，并再次强调无菌操作的要求，术中可能出现的不良反应和处理办法等，全程细心指导学生进行操作，并密切观察病人的病情变化，随时作出处理，以确保病人的安全，操作结束后，指导学生整理和处理好使用过的器材，收集好送检标本，并密切观察病人的术后病情变化。每个步骤都要考虑到患者的安全，减少操作的差错。
4 综合临床应用关
医学生在掌握了诊断程序中的基本步骤后，要进入到综合分析应用的过程，即收集完临床资料后需要学习如何进行临床诊断思维，提出诊治计划和处理患者，是理论到实践的飞跃。但是学生刚学完诊断学和内科学，很难有机会亲自处理患者。学院引进的高端综合模拟人提供了一个综合实践的平台，学生可以在模型上对诊断、鉴别诊断和治疗一些内科典型的病例有比较完整的认识，为下一步进入临床实习打下良好的基础。教师在平时的临床工作中，注意收集各系统的教学病例，然后将患者整个发病过程、诊断和鉴别诊断和处理措施以及治疗后的表现和病情变化详细编写入模拟人的电脑系统供学生学习，特别是一些临床危急重的患者的抢救过程。基于全功能仿真模拟人的医学模拟人教学的最主要优势在于可以完全复制急性临床事件并且对患者没有危险。通过这种训练，学生可以在一种安全和可控制的环境中，去认识和处理急危重症病例，加强对书本知识的理解，提高发现问题、解决问题的能力，掌握急救过程中的优化程序，加强团队合作与沟通能力。如有一个病例，患者是一名中年男性，突发持续性心前区压榨性疼痛6 h入院，伴大汗淋漓。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，心肌坏死标志物增高。患者需紧急处理。在病房，学生暂时没有机会参与救治。但在模拟人中心，学生可以从问诊、重点查体、分析心电图和相关检查结果，提出初步诊断、讨论鉴别诊断、实施治疗措施如给患者心肺复苏、吸氧、气管插管、心电监护、电除颤、静脉穿刺、静脉给药等每个环节进行综合应用学习，同时教师设计一些问题引导学生思考和处理，如：患者诊断为ST段抬高的心肌梗死，心肌再灌注的措施可以选择哪些方法？患者出现室性心律失常是什么原因？应如何处理？急性心肌梗死的病人梗死发生24 h内为什么尽量避免使用洋地黄制剂？泵衰竭是如何分级的？心肺复苏的注意事项包括哪些方面？ST段抬高的心肌梗死与非ST段抬高的心肌梗死的处理异同点等等，让学生如身临其境地思考如何正确有效地救治病人，将理论知识转化为实践操作。只有这样一步一步地注重培养学生的临床思维和实际工作能力，为将来的临床工作打下坚实的基础，才能更好地救死扶伤，有效避免医疗事故，真正保障患者安全。
总之，提高医疗服务质量，确保病人安全是当前医学教育及培训面临的巨大挑战[6-7] 。教学过程中，要充分考虑可能伤害到患者的环节，包括言语、动作、体格检查、技能操作、诊断与鉴别诊断、治疗技术等，定期举行教学交流会，从教师、学生、患者的角度，讨论如何及时采取相应的对策，将对患者的伤害减到最小，达到保障患者安全的终极目标。
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[7] 段玉蓉译，张鸣明审校.改进医疗质量，确保病人安全的教学方法[J].中国循证医学杂志，2009，9（9）：938-941.
（收稿日期：2015-01-05）