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[摘要]目的 探討传统溶栓与超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓两种不同溶栓方式在动静脉内瘘闭塞治疗中的疗效。方法 回顾性分析本中心2011年12月～2016年12月之间收治的82例动静脉内瘘闭塞患者，其中采用超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓法治疗41例，采用传统溶栓方法治疗41例，比较两种不同溶栓方式的溶栓成功率及溶栓后并发症。结果 两组的年龄、透析龄、内瘘使用年限及血栓形成时间对比无显著性差异（P>0.05），超声引导下移动式脉冲式精准注射组溶栓成功率显著高于传统组（P<0.05）， 在出血、血肿形成、局部疼痛等并发症上明显少于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组均未出现栓子脱落、肺栓塞、肢体活动障碍等严重并发症。结论 超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓法具有操作简单，容易上手，对患者血管损伤小，并发症少，安全有效且内瘘溶栓成功几率极高，费用相对较小，能有效延长维持性血液透析患者的生命线，大大减少患者的痛苦，目前精准医学大环境下，这一改良的超声引导下移动式脉冲式精准注射尿激酶溶栓技术值得推广应用。
[关键词] 动静脉内瘘；超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓法；传统溶栓疗法；冠状动脉粥样硬化；尿激酶
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）19-0029-04
[Abstract] Objective To explore the effect of two different thrombolytic methods including traditional thrombolysis and ultrasound guided mobile pulse thrombolytic injection in the treatment of arteriovenous fistula occlusion. Methods A total of 82 patients with arteriovenous fistula occlusion in our center from December 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 41 cases were treated by ultrasound-guided mobile pulsed precision thrombolysis and 41 cases were treated with traditional thrombolysis.The thrombolytic success rate and post- thrombolytic complications of two different thrombolytic methods were compared. Results There was no significant difference in age， dialysis age， age of fistula and thrombosis time between the two groups（P>0.05）. The success rate of thrombolysis in the ultrasound-guided pulsed precision thrombolysis group was significantly higher than that in traditional group （P<0.05）. The incidences of hemorrhage， hematoma formation and local pain in the ultrasound-guided pulsed precision thrombolysis group were significantly lower than those of the traditional group， and the difference was significant（P<0.05）. There were no serious complications such as embolization， pulmonary embolism and physical activity disorder in both groups. Conclusion Ultrasound-guided mobile pulsed precision thrombolysis has the advantages of simple operation， easy operation， few vascular damage and few complications，which is safe and effective.The probability of successful fistula thrombolysis is relatively high and the cost is relatively small and effective.And the method can extend the lifeline of maintenance hemodialysis patients effectively，and greatly reduce the pain of patients， with great value.So this improved ultrasound-guided mobile pulse urokinase thrombolytic injection is worthy of popularization and application in the current precise medical environment.
[Key words] Arteriovenous fistula； Ultrasound-guided mobile pulsed precision thrombolysis； Traditional thrombolytic therapy； Coronary atherosclerosis； Urokinase
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，是目前公认的血液透析患者最佳的血管通路。最新NKF-DOQI有关血管通路指南提出自体内瘘为尿毒症患者的最佳血管通路[1]。内瘘闭塞是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，常与患者的原发疾病（冠状动脉粥样硬化等）、全身状况、低血压、凝血状态、血管条件、透析并发症及内瘘的护理质量等多种原因相关[2]。目前针对内瘘闭塞的解决方法主要有尿激酶溶栓、手术重建、球囊取栓、手术切开取栓等[3]，各有优缺点。动静脉内瘘闭塞是透析患者血管通路常见并发症，如何保障维持性血液透析患者动静脉内瘘通畅成为临床上的棘手难题。回顾性分析本中心近年来开展较多的使用超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓与传统尿激酶溶栓病例共82例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本中心2011年12月～2016年12月间收集的82例动静脉内瘘闭塞患者，其中男47例，女35例，年龄21～85岁，内瘘使用时间6个月～5年，其中慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病25例，高血压肾病10例，多囊肾2例，其中入选患者常规检查均证实合并冠状动脉粥样硬化，动静脉内瘘吻合方式均为桡动脉-头静脉端侧吻合，闭塞时间为2～48 h，血栓形成部位为吻合口或附近。血栓形成的诊断：触诊动静脉震颤消失或减弱，听诊动静脉内瘘血管杂音消失或减弱，血管超声检查提示血栓形成[4]。将患者随机分为A组与B组，各41例，两组患者的年龄、透析龄、内瘘使用年限及血栓形成时间对比无显著性差异（P>0.05）。见表1。入选患者均无活动性出血或出血倾向，无恶性高血压，无活动性肝炎，无使用尿激酶药物禁忌证。
1.2 方法
A组：采用超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓法，彩色多普勒超声定位下移动式与脉冲式结合溶栓，行B超定位，确定栓塞部位。常规消毒后，铺无菌洞巾，按压阻断动静脉内瘘近心端血管（防止脱落血栓随血流栓塞他处），选用7号头皮针，超声引导下针头垂直闭塞内瘘血管方向进针，超声确定7号针头垂直进入到血栓中间后连接尿激酶（配制方法：尿激酶20 万U+生理盐水20 mL），采用脉冲式方法缓慢推注尿激酶约3 mL，注入后在血栓中间形成局部高浓度尿激酶腔，并配合使用手法按摩血栓形成部位附近及注射点间瘘管，然后每隔2～3 min推注一次，每次约0.5 mL，推注速度及力度根据血栓大小、性质调节。在超声引导下调整针头方向，移动7号针头45°角刺入至近心端血栓内，同前脉冲式注射尿激酶溶栓，同前方法超声引导下移动7号针头45°角刺入至远心端血栓内，同前脉冲式注射尿激酶溶栓，同时注意触摸血栓至按压阻断处之间的内瘘血管，当听到血管杂音，触诊内瘘血管震颤恢复，血管超声提示内瘘血流通畅，血栓消失（透析时能保证血流量大于200 mL/min）为溶栓成功，内瘘血管再通。术后皮下低分子肝素钙5000 U抗凝3 d，口服波立维抗血小板聚集。
B组：采用传统尿激酶溶栓方法，在距离动静脉内瘘血栓处远心端约2～3 cm处，摸到动脉感， 顺血流方向进针，缓慢推注尿激酶（配制方法同前），并配合使用手法按摩，约10～15 min后在血栓近心端用20 mL注射器抽吸血栓，同时观察内瘘血管再通情况，必要时每半小时重复上述操作，直至溶栓成功，当听到血管杂音，触诊内瘘血管震颤恢复，血管超声提示内瘘血流通畅，血栓消失（透析时能保证血流量大于200 mL/min）为溶栓成功，内瘘血管再通[5]。皮下低分子肝素钙5000 U抗凝3 d，口服波立维抗血小板聚集。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计，计数资料采用χ2檢验，计量资料采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组溶栓成功率比较
A组的溶栓成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组溶栓后并发症比较
A组在出血、血肿形成、局部疼痛等并发症上明显少于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组均未出现栓子脱落、肺栓塞、肢体活动障碍等严重并发症。见表3。
3 讨论
维持性血液透析是治疗终末期肾脏病（尿毒症）的有效方法之一，血液透析血管通路有多种，比如自体血管动静脉内瘘、自体移植血管动静脉内瘘、人造血管动静脉内瘘和中心静脉透析导管等[5]。在这些方法中，成熟的自体血管动静脉内瘘被认为是最有希望的长期通畅及并发症最少的血液透析血管通路[2]。动静脉内瘘是血液透析患者最为常用的永久性血管通路之一，其具有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用的优势[6]。由于长期维持性血液透析患者多数伴有高血压、糖尿病、血管硬化、动脉粥样硬化等并发症，患者血管条件差、血管内膜增生、高凝状态、吻合口狭窄、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等都极易导致动静脉内瘘闭塞[6-8]。目前针对内瘘闭塞的解决方法主要有尿激酶溶栓、手术重建、球囊取栓、手术切开取栓等方式，各有优缺点[3]。手术重建浪费维持性血液透析患者血管资源，最后导致血管资源耗竭[9，10]。手术切开取栓对血管损伤大，容易导致血管内膜损伤，严重时导致血栓再次形成[11]。球囊取栓相对来说安全、成功率高、创伤小、时间窗相对较长，缺点是经济代价高，操作相对复杂，对术者技术要求较高，目前是对于内瘘血栓形成疗效最好的一种，但是基层医院开展相对困难[12，13]。尿激酶溶栓是治疗动静脉内瘘血栓简单有效的方法，具有操作简单、创伤小、风险小、成功率高、并发症少、经济代价小、基层医院容易开展等优点，缺点是对内瘘狭窄治疗效果差[14]。本血液净化中心多年来应用此技术于动静脉内瘘闭塞患者，回顾性分析总结得出超声引导下移动式脉冲式注射溶栓和传统尿激酶溶栓方法在患者年龄、透析龄、内瘘使用年限及血栓形成时间对比无显著性差异（P>0.05），溶栓成功率显著高于传统尿激酶溶栓组（P<0.05）， 在出血、血肿形成、局部疼痛等并发症上明显少于传统尿激酶溶栓组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组均未出现栓子脱落、肺栓塞、肢体活动障碍等严重并发症。
血栓形成是内瘘堵塞的主要原因：①内瘘手术是人为地将动脉与静脉血管吻合，改变了血管的自然走形和结构，导致吻合口血管内膜不光滑，血流缓慢容易发生附壁血栓[15]。②长期定点穿刺，穿刺进针手法不当而破坏血管容易形成疤痕导致内瘘栓塞[16]。③血液透析中血压过低、脱水过度或长期低血压，导致血流缓慢，血栓形成[17]。④透析结束后压迫止血时间过长或压力过大[18]。⑤糖尿病肾病患者多合并代谢紊乱，营养不良，血管硬化，血小板高聚集性及血管性血友病因子释放增加，后者是由内皮细胞和巨噬细胞所产生，可促进血小板聚集和血管内皮细胞损伤，因此易形成血栓[9]。⑥血黏度增高包括使用EPO使患者血红蛋白上升、高脂血症、长期吸烟、进食高脂性食物等[11-13]，动脉粥样硬化也证实明显导致血管闭塞等[9]，上述原因导致内瘘血栓的高发生率，并随着内瘘使用时间的延长，血栓形成发生率不断增高[19]。
尿激酶溶栓是治疗动-静脉内瘘血栓简单有效的方法尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的，系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。且对全身纤溶活性无明显影响，具有选择性溶解血栓的特性，其半衰期为15 min，24 h后作用基本消失[14-17]。对于内瘘血栓形成早期的患者均可考虑使用尿激酶局部溶栓治疗。溶栓治疗开始的时间越早，成功率越高，可延长内瘘的使用时间，避免造成血管废弃以及再次行血管吻合术的痛苦[20，21]。临床证明尿激酶溶栓对早期形成的血栓效果颇佳，所以应用尿激酶局部溶栓是一种治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的行之有效的方法[6]，可有效延长透析患者的内瘘的使用时间，减少血管资源耗竭，避免内瘘切开取栓或重建的痛苦以及行介入下球囊取栓（PTA）等所付出的经济代价。
采用超声引导下移动式脉冲式精准注射尿激酶溶栓具有以下优势：①穿刺针在超声引导下能直达血栓内部，注射后可形成局部腔隙性尿激酶高浓度，有效发挥局部溶栓作用，确保局部高血药浓度，有效减少尿激酶使用劑量。同时超声引导下移动式进入血栓内部，有效提高局部血药浓度，溶栓时间窗可相对延长，大大提高成功率。②7号针穿刺对血管损伤小，穿刺方便灵活，降低对内瘘血管的刺激，溶栓后无需粗针头穿刺抽吸血栓，有效减少出血量及对血管组织的破坏，避免血肿的形成。③采用脉冲式溶栓注射法，在一定的压力下可使药液准确注入到血栓内部，每次注入量0.5 mL可减轻对血管壁及内膜的刺激。④按压阻断近心端内瘘血管，超声引导监控下动静脉内瘘血栓溶解，超声复查血管内无未溶解血栓后再放开阻断，有效阻止脱落血栓引起的他处栓塞，确保尿激酶内瘘溶栓的安全性。
综上所述，结合本中心回顾性分析实际情况总结得出：超声引导下移动式脉冲式精准注射溶栓法操作简单，容易上手，对患者血管损伤小，并发症少、安全有效且内瘘溶栓成功几率极高。此改良尿激酶溶栓方法药物直接作用于血栓部位，局部浓度高，药物使用剂量相对小，而且超声引导下直观形象，穿刺注射药物精准，安全性高，同时溶栓时间窗可相对放宽，48 h以上血栓也存在融通可能，医疗费用相对较小，能有效延长维持性血液透析患者的生命线，大大减少患者的痛苦，目前精准医学大环境下，这一改良超声引导下移动式脉冲式精准注射尿激酶溶栓技术值得推广应用。
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（收稿日期：2017-03-28）