[摘要] 目的：评价经皮椎体后凸成形术（PKP）在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的临床应用效果，并有效预防严重并发症。方法：2005年7月～2008年9月收治的29例39椎严格选择的骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体后凸成形术。观察患者术中及术后情况，观察有无严重并发症发生。结果：所有患者均安全完成手术，有2例3椎出现骨水泥椎间隙渗漏，1例1椎出现椎旁少量渗漏，均无临床症状。所有病例均未出现骨水泥椎管内渗漏，未出现神经功能障碍，未发生肺栓塞等严重并发症。患者术后均无感染，未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重并发症。结论：遵循严格规范的手术操作，完全可以有效避免骨水泥渗漏等严重并发症，并取得良好的手术疗效。
[关键词] 椎体压缩骨折；经皮椎体后凸成形术；并发症
[中图分类号] R683.2[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-131-02
经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已经在临床上得到了广泛应用，在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤及骨髓瘤方面，对于即刻稳定病椎、缓解疼痛等得到了临床医生的认可，但其导致的骨水泥渗漏等相关并发症也得到了广泛关注。笔者采用采用山东龙冠公司生产的国产球囊在局麻下通过球囊骨扩张器在椎体内膨胀产生空洞，注入骨水泥，稳定并恢复椎体[1]，取得了良好的临床效果，尚未发生严重并发症，现将经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年7月～2008年9月对我院收治的29例39椎严格选择的骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行经皮椎体后凸成形术，采用山东龙冠公司生产的国产球囊进行手术操作。本组病例均采用单侧穿刺[2]。病例选择标准：疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折，伤椎压缩超过1/3，前缘压缩小于80%。
1.2 手术方法
患者取俯卧位，C形臂X线机透视下定位伤椎，在体表标记椎弓根在体表投影点。1%的利多卡因局部麻醉致骨膜下。透视下，经皮经椎弓根穿刺将穿刺针刺入椎体，取出内芯，插入导针，拨出穿刺针外管，沿导针置入工作通道，工作通道刺入椎体内并超过椎体后缘2～3 mm。骨钻沿工作通道刺入椎体内，钻头尖到达距椎体前壁2～3 mm处，拨出骨钻后置入球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，由后上向前下倾斜。连续透视监测下缓慢向球囊注入造影剂，扩张球囊，当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，压力一般不超过200 psi（pounds per squareinch）。取出球囊，注入PMMA骨水泥，调配骨水泥，在面团期低压下注入椎体。C形臂X线机监视骨水泥在椎体内的充盈情况，当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射。（此段为标准手术操作过程）
1.3 观察指标
术后应用10分制视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）和Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评分评价患者疼痛改善及功能改善情况。所有患者术后均常规拍正侧位X线片及术椎CT扫描，观察骨水泥在椎体内的分布情况，确定是否存在骨水泥渗漏。
2 结果
2.1 术中情况
所有患者均安全完成手术。本组共应用球囊29个，其中单节段19例19椎用球囊19个，双节段10例20椎用球囊10个。
2.2 术后随访情况
本组患者随访6～9个月，平均7.3个月。除2例患者失访外，其余患者均获随访。获得随访患者根据VAS和ODI评分评价患者疼痛和功能改善情况。术后疼痛均有明显缓解，日常生活功能改善。
2.3 并发症
本组有2例3椎出现椎间隙渗漏，1例1椎出现椎旁少量渗漏，均无临床症状。所有病例均未出现骨水泥椎管内渗漏，未出现神经功能障碍，未发生肺栓塞等严重并发症。患者术后均无感染，未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重并发症。
3 讨论
自1999年Reiley发明了可膨胀性球囊以来，PKP逐渐在全球范围内开展，但PKP的严重并发症限制了其临床应用。骨水泥渗漏是PVP和PKP最为常见的并发症，据国内外文献报道，骨水泥渗漏的发生率很高，且很难预防。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状；但在少数情况下，骨水泥渗漏进入椎管导致神经根或脊髓受压，甚至是渗漏入椎旁静脉出现肺栓塞等，均会导致灾难性后果。如何有效避免骨水泥渗漏，目前已经成为临床医师关注的重点。本组病例中，所有患者均安全完成手术，术后疼痛症状和活动功能均有改善，随访时VAS和ODI评分均有显著下降，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），而均未出现严重的并发症。总结经验，笔者认为主要是得益于以下几点：
3.1 严格的适应证选择
选择进行PKP的适应证为疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折，伤椎压缩超过1/3，前缘压缩小于80%。有下列情形的患者作为手术禁忌证，①骨折累及椎体后缘，骨折块后退引起明显的椎管压迫，或者中柱骨折裂隙延及椎体后缘，存在骨水泥渗漏入椎管的潜在风险。患者接受PKP术前均应常规行CT检查，判断骨水泥渗漏入椎管的风险。②一次同时治疗3个或以上节段。本组病例一次手术治疗1～2个节段，可以保证术者对于所有治疗节段保持最佳手术状态，并减少患者手术时间。
3.2 所有病例均采用单侧穿刺[3]
相对于双侧穿刺，单侧穿刺可以最大限度地减少穿刺损伤，预防经椎弓根穿刺入路所致的椎弓根内壁破裂、硬膜外或硬膜内静脉丛破裂出血及直接损伤脊髓和神经根等并发症。穿刺前应仔细选择进针点在椎弓根的外侧象限，在针头经过椎弓根的过程中，时刻确定针头保持在椎弓根内侧皮质的外侧，直到在侧位片上见到针尖已到达椎管的前方。
3.3 骨水泥注射时机及注射量[4]
骨水泥注射前应严格掌握好骨水泥的黏稠度，在骨水泥面团期进行注射，可以减少骨水泥注射过程中骨水泥流注所致渗漏。注射时应细心谨慎操作，当骨水泥开始到达椎体后1/5时就应该立即减慢注射过程。骨水泥注射量不宜求多，笔者的体会是骨水泥注入椎体3～5 ml完全可以取得良好的临床疗效。另外，良好的透视影像设备是避免骨水泥渗漏的关键，骨水泥注射过程中需要全程C形臂监测，一旦发生渗漏，立即停止注射。只要遵循上述原则，骨水泥渗漏等严重并发症完全可以避免，并可以取得良好的手术疗效。
[参考文献]
[1]赵宗升,朱彩云.经皮椎体后凸成形术手术与麻醉配合[J].中国现代医生,2007,45(26):56.
[2]Steinmann J, Tingey CT, Cruz G, et al. Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty [J]. Spine,2005,30(2):201-205.
[3]Yang HL, Niu GQ, Liang DC, et al. The contrast study between single and double balloon bilateral dilatation of kyphoplasty[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2004,42(21):1299-1302.
[4]Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Katonis PG, et al. Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours [J]. J Bone Joint Surg Br, 2005,87(12):1595-1604.
（收稿日期：2010-07-19）