作者简介：苏荣锦，女，1965年出生，籍贯：广西武鸣，大专学历，副护士长，主管护师，研究方向：骨科临床护理研究，工作单位：广西武鸣县人民医院骨科，地址：广西武鸣县城厢镇永宁路26号，邮编：530100 【关键词】髋关节置换术；下肢深静脉血栓；预防护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0578-01
髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。下肢深静脉血栓（DVT）是髋关节置换术最常见的并发症。国外文献报道,髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率为45%～57%，且发生肺栓塞的风险为10%～20%，死亡率高达 2%［1］。有效医疗预防护理干预可减少DVT发生。现将髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防护理综述如下。
1DVT 形成的因素
髋关节置换患者DVT的发病机制中,静脉血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是公认的形成DVT的三大因素［2］。最终血栓的形成，往往是几种因素综合的结果。手术的麻醉可使下肢肌肉一定时间内失去收缩功能，术后的疼痛以及卧床都可使下肢肌肉处于松弛状态，影响血液的正常流动，血流缓慢，这是 DVT 产生的动力学基础； 手术可引起血小板凝集功能发生改变，使血小板凝聚功能增加，加上术中、术后的输血以及止血药物的应用，导致血液处于高凝状态，这是 DVT 产生的病理学基础［3］。静脉血栓一旦形成，再处理较为困难，效果也不理想。因此预防护理显得十分重要。
2 DVT 的预防护理
2.1 术前评估
由于老年人机体器官的生理功能随着年龄的增加有不同程度的退变，机体免疫及应激能力均明显下降，且合并慢性病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死等，发生骨折可诱发或加重原有疾病，且术后极易发生DVT［4］。因此如何预防DVT 的发生是该类患者的护理重点，护理人员应加强评估，做好 高危人群的宣教。将患者分成高危、极高危两类，针对不同类别的患者制定不同护理措施。
2.2 术前准备
术前指导患者练习床上排大、小便，若需留置导尿管则于术晨留置导尿管。积极向患者讲解发生 DTV 的危险因索、病因和常见症状，提高患者的警惕性，告知患者术后锻炼的预防性和重要性，指导患者主动进行踝关节足趾关节曲伸锻炼、股四头肌等长收缩运动，并指导锻炼过程中的要点，具体方法：尽量伸膝关节，背伸踝关节、用力绷紧腿部肌肉。
2.3 术后早期功能锻炼
功能锻炼可以有效地加速下肢静脉内血液的回流, 促进局部血液循环，改善局部组织内的环境,从而避免下肢深静脉血栓的发生［5］， 患者术毕返回病房即可采用下肢肌肉向心性被动按摩，抬高患肢并行股四头肌舒缩活动，发挥肌肉泵的作用，促进下肢静脉血液的回流，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，以免影响静脉回流。疼痛减轻后鼓励患者及早行主动运动，主动练习较被动练习产生较高的平均血流速度和血流峰值［6］。一般术后第ｌ天即可进行 CPM(持续被动运动仪)康复训练。可以使用足底静脉泵,目前在国外足底静脉泵已成为外科手术后预防DVT的基本方法,与抗凝药物联合应用已取得良好效果［7］。
2.4 梯度加压弹力袜
梯度加压弹力袜是近年来预防 DVT 发生的一种新型机械性预防手段。此种弹力袜采用特殊 材料尼龙斯潘德克斯弹力纤维制作，其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减，其作用机制为：加压浅静脉，使血流更多的分流在深静脉回流；减少下肢静脉泵及整体静脉血容量；腿部静脉血流加快，同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。宁宁等［8］研究认为人工髋关节置换术后患者使用梯度弹力加压袜对预防下肢 DVT 的发生疗效显著，值得推广。
2.5 病情观察
下肢肿胀是下肢深静脉血栓行成最主要的临床症状之一，抬高患肢高于心脏20～30cm，膝关节屈曲15°，这种体位能使髂股静脉呈松驰不受压［9］。避免挤压，禁止按摩患者，及防止血栓脱落造成肺栓塞［10］，急性期卧床7天左右，指导患者做患肢足背的伸屈，以利静脉回流减轻肿胀。年老卧床病人血流缓慢，术后血液又处于高凝状态， 更易致下肢静脉血栓。 应注意观察患肢有无肿胀、疼痛、浅静脉是否怒张、局部有无压痛及末梢血运情况等。下肢肌肉锻炼对促进下肢静脉回流尤为重要，术后抬高双下肢20°～30°，保持外展中立位，给予患肢肌肉按摩和踝关节被动运动，逐渐过度到主动锻炼，鼓励病人床上活动，做踝关节的伸屈活动及股四头肌收缩活动，改善局部血液循环。有研究表明，临床表现隐匿的 DVT 较多［11］，护士需细致观察，动态评估，注意肢体皮肤色泽、肿胀、检查有无肌肉深压痛，分析术后疼痛、肿胀的相关因素，一旦出现患肢疼痛、肿胀、皮温、颜色变化、浅静脉充盈、腓肠肌疼痛或压痛，须立即请医生查视，同时测量双下肢相应的同一平面的周径，若双下肢周径相差大于 0.5cm 时需高度警惕 DVT 的发生。
2.6预防性使用抗凝药物
应用低分子量肝素、肠溶阿司匹林、低分子右旋糖酐等，以此消除红细胞凝聚，预防血栓形成［4］，但用药期间严密观察不良反应的出现，同时注意观察患者皮肤、黏膜有无出血点，如有出血症状及时报告医生。护理人员同时应加强静脉通路管理，尽量避免反复采血，输注刺激性药物，以免加重血管内膜的损伤，并保证每天液体输入量，防止患者因补液量不够而造成血液浓缩，有效地预防DVT ［12］ 。
3心理护理
髋关节置换病人多数为高龄，平时活动较少，而且多合并有心、肺、肾等系统疾病，对于疾病的认识不够，对于疾病的治疗及预后也没有信心，不能很好地配合医护人员及家属的治疗。如何缓解因手术而产生的焦虑以及减轻其对术后身体恢复的影响越来越受到关注［13］。针对性的个性化、全过程心理干预可有效缓解髋关节置换术病人术前焦虑，同时可以让病人积极调整心理状态配合医护人员进行功能锻炼，提高病人进行功能锻炼的依从性［14］。
4减少 DVT 形成的诱因
4.1有报道［15］约50%的DVT发生在术后第1天, 30%发生在术后第2天。
DVT 高危患者应尽量避免下肢静脉输液及同一部位反复穿刺，静脉穿刺尽量一针见血，维护血管内壁完整性。尽量缩短扎止血带的时间，减轻局部及远端组织和血管损害。指导患者戒烟避免尼古丁引起静脉血管收缩， 多饮水以减少血液粘稠度。指导患者进食低脂、高纤维素、易消化的食物。低脂可避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滞而加重血栓的形成，高纤维、易消化饮食可保持大便通畅，避免因腹压增高而影响静脉回流。
4.2加强功能锻炼：术后病人应保持患肢于外展中立位。 指导病人正确的锻炼时机与方法，患肢主要锻炼股四头肌等长收缩，踝关节屈伸及足部活动，以免长期固定造成肌肉萎缩，关节僵硬挛缩，形成深静脉血栓。经常帮病人按摩四肢肌肉, 做被动活动,预防深静脉血栓形成［16］。同时, 注意保持瘫痪肢体在功能位置上。可做肩关节外展, 内收及肘关节、膝关节、踝关节、趾关节屈伸及手腕的握力练习, 防止肌肉萎缩和关节僵硬［17］。
4.3 临床治疗下肢深静脉血栓：尿激酶溶栓效果好，但出血是溶栓后最常见的并发症［18］。因此，用药期间严密观察患者有无皮肤粘膜，牙龈出血，鼻出血，注射部位有无出血，有无胸闷，气急，咳嗽，咳血以及肺栓塞的表现。每次尿激酶溶栓完毕后，用生理盐水冲管后，正压封管，发生堵管时，切记不能用注射器推进，正确的方法是回抽，以免凝固的血栓推进管内，加重肢体的肿胀，同时注意避免其他药物在患肢输液。
5 肺动脉栓塞的护理
肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，发生率为 20％～40％，约 11％ 在出现症状的 1h 内死亡，大多数肺栓塞开始临床表现轻微，产生明显症状和体征时，又缺乏特异性，易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆［19］。因此，护理人员在采取DVT预防措施的同时，观察有无肺栓塞三联征表现，即 咳嗽、咳血痰；胸痛；呼吸困难等。如有此症状应警惕肺栓塞的可能。发生肺栓塞时立即给予患者平卧位，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。给予紧急支持性护理，如生命体征监护，高流量氧气吸入，建立静脉通道，急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。同时安慰患者，减轻其恐惧感，如无溶栓禁忌证，立即给予溶栓联合治疗，溶栓治疗期间，加强凝血功能监测，注意有无出血倾向，如鼻腔、牙龈、皮下有无异常出血，有无血尿等。在加强护理的同时注意预防压疮、坠积性肺炎和尿路感染的发生［20］。
6 结语
在预防髋关节置换术后 DVT 的工作中，护士需要掌握DVT高危因素；对患者实施健康教育，使其认识到预防 DVT 的重要性并掌握预防方法；促进髋关节置换术后顺利康复，降低髋关节置换术后 DVT 的发生率，提高患者生活质量。
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