【摘要】 脓毒性肺栓塞（SPE）临床上不常见，多数医师对其临床特征认识不足，容易被误诊为肺部真菌病或转移瘤等，甚至行抗真菌治疗。该文报道了1例SPE患者的诊治过程。该例为46岁男性，因右大腿肿痛伴发热、咳嗽、咳痰入院，既往有外伤及2型糖尿病史，血糖控制差，胸部CT提示两肺多发结节影，部分结节影边缘见晕征，部分见空洞影，双侧有少量胸腔积液，脓液分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染，予万古霉素抗感染治疗及行右股骨骨髓炎扩创术。术后患者继续使用万古霉素仍有发热，加用利福平后体温恢复正常。后期随访患者情况较好，未见复发。该例的诊治提示，如患者出现急性骨髓炎早期症状，同时胸部影像学出现两肺多发斑片状及团块状实变影或胸膜下的楔形病灶，需警惕急性骨髓炎致SPE。早期诊断是急性骨髓炎致SPE治疗成功的关键。
【关键词】 急性骨髓炎;金黄色葡萄球菌;脓毒性肺栓塞
Staphylococcus aureus septic pulmonary embolism induced by acute osteomyelitis： a case report Wu Changming， Huang Shu， Qian Shuyuan， Xiao Xiong， Liu Jiannan. Department of Respiratory Medicine， Zheng-xing Hospital of Zhangzhou， Zhangzhou 363000， China
Corresponding author， Wu Changming， E-mail： wcmzxyy@ 163. com
【Abstract】 Septic pulmonary embolism （SPE） is not common in clinical practice. Most doctors have poor understanding of the clinical characteristics of this disease. SPE is likely to be misdiagnosed as pulmonary fungal diseases or metastatic tumors， or even treated with antifungal therapy. In this article， the diagnosis and treatment of one case of SEP were reported. The 46 years old male patient was admitted to our hospital due to the swelling pain in the right thing accompanied by fever， cough and expectoration. He had a medical history of trauma and type 2 diabetes mellitus with poor glucose control. Chest CT scan showed multiple sarcoidosis in bilateral lungs. The halo sign was seen at the margin of partial sarcoidosis， and cavity shadow was observed in other sarcoidosis. A slight quantity of effusion was found in bilateral pleural cavities. Culture test of pus secretion prompted the infection of Staphylococcus aureus. He was administered with vancomycin for anti-infection treatment and the enlargement of the right femoral osteomyelitis. Postoperatively， the patient was treated with vancomycin， whereas the fever was not healed. The body temperature returned to normal after the supplement of rifampicin. During subsequent follow-up， he was physically normal and did not recur. The diagnosis and treatment of this case suggest that if the patient present with early symptoms of acute osteomyelitis and multiple patchy and lumpy solid shadows or sub-pleural wedge lesions on chest imaging， the possibility of SPE caused by acute osteomyelitis should be considered. Early diagnosis is the key to the successful treatment of SPE caused by acute osteomyelitis.
【Key words】 Osteomyelitis;Staphylococcus aureus;Septic pulmonary embolism
膿毒性肺栓塞（SPE）是一种不常见但严重的疾病，往往存在明确的肺外感染诱因。文献中关于急性骨髓炎致金黄色葡萄球菌SPE病例详细报道较少，临床医师对其认识不足，易致误诊误治。为提高临床医师对SPE的认识水平，现将我院收治的1例急性骨髓炎致金黄色葡萄球菌SPE患者诊治经过报告如下。
病例资料
一、病史及体格检查
患者，男，46岁，因右大腿肿痛半月余、发热、咳嗽、咳痰3 d于 2016年12月3日收入漳州正兴医院。患者于半月余前不慎摔伤后出现右大腿肿痛，可忍受，就诊于当地县医院，诊断“糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、右大腿外伤”，予控制血糖、头孢呋辛及左氧氟沙星注射液联合抗感染等处理后病情较前加重，患者仍反复发热，体温最高达40.1℃，为进一步明确诊断转入我院。患者在20年前因外伤致“股骨干骨折”，术后出现感染，扩创术后好转;7年前再因“右大腿软组织化脓性感染”于当地县医院行手术治疗后好转;糖尿病病史8年余，未监测血糖变化。
入院体格检查：体温39.5 ℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压135/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，心、肺、腹检查未见异常。右大腿可见一长约12 cm手术瘢痕，肿胀明显（图1A），局部皮温高，压痛。
二、实验室及辅助检查
血常规：血红蛋白90 g/L，红细胞3.5×1012/L，白细胞23.7×109/L，中性粒细胞19.4×109/L，血小板532×109/L。CRP > 170 mg/L，降钙素原0.271 μg/L。血生化：总蛋白78.0 g/L，白蛋白20.9 g/L，球蛋白49.8 g/L，ALT 18.9 U/L，AST 46.5 U/L，碱性磷酸酶282.7 U/L，血清肌酐85.5 μmol/L。血電解质：血钠124.3 mmol/L。其余指标正常。
右大腿平扫MRI：考虑右股骨感染伴周围软组织内包裹性积液形成（图1B）。右股骨CT：右股骨中段骨髓炎改变。肺动脉CT血管造影（CTPA）：肺动脉主干及其分支走行自然，右下肺动脉分支增粗，见部分充盈缺损（图1C）。胸部CT：双肺多发结节影，部分结节影边缘见晕征，部分见空洞影，双侧少量胸腔积液（图1D ～ F）。心脏彩色多普勒超声（彩超）：左心房增大，轻度肺动脉高压，左心室舒张功能减低，收缩功能正常。双下肢深静脉彩超：下肢深静脉血流通畅，未见明显血栓形成。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。
三、诊治过程
初步诊断：肺部感染？2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，右大腿外伤。入院后予美洛西林钠-舒巴坦钠抗感染及对症支持等治疗。12月9日血培养（2次）及12月13日脓液分泌物培养回报均为：金黄色葡萄球菌。药物敏感度试验：氨苄西林钠最低抑菌浓度（MIC） > 8.0（耐药）、苯唑西林MIC = 1.0（敏感）、左氧氟沙星MIC≤1.0（敏感）、莫西沙星MIC≤ 0.5（敏感）、庆大霉素MIC≤4.0 （敏感）、头孢曲松钠MIC≤8.0（敏感）、利福平MIC≤1.0（敏感）、万古霉素MIC = 1.0（敏感）、利奈唑胺MIC = 2.0（敏感）。
修正诊断：①金黄色葡萄球菌SPE;②右股骨慢性骨髓炎急性发作;③2型糖尿病。考虑美洛西林钠-舒巴坦钠治疗后患者仍发热，治疗效果欠佳，故调整抗感染方案为：万古霉素1.0 g静脉滴注，每日2次。经骨科会诊后转科行右股骨骨髓炎扩创术，术中见右股骨外侧及内侧有大量脓性分泌物渗出，右股骨近端开槽后可见脓性分泌物从髓腔渗出。术后继续予万古霉素1.0 g静脉滴注，每日2次，以及连续伤口冲洗治疗10 d。患者体温仍波动于37.5 ～ 38.3 ℃，加用口服利福平450 mg，每日1次，3 d后患者体温逐渐降至正常。整个疗程中万古霉素治疗约20 d。患者因经济原因要求转回当地医院。出院后继续口服头孢地尼胶囊及利福平胶囊（疗程约1个月）。1个月后当地县医院复查胸部CT，结果示双肺多发结节病变较前吸收好转（图2）。随访至撰稿日，患者一般情况良好，未见复发。
讨 论
SPE在临床上并不常见，多数医师对其认识不足。容易错误考虑为肺部真菌感染或转移瘤等。既往报道的SPE多和感染性心内膜炎、盆腔栓塞性静脉炎、头颈部化脓性感染相关[2-6]。近年来因静脉留置管及体内置入物不断增加，因此导致相关的SPE病例报道也在增多[7]。国外急性化脓性骨髓炎致SPE临床详细报道很少，国内目前未见报道。本例患者符合SPE的诊断标准：①胸部影像提示肺内局限性或多灶性病变，两肺外存在感染性病灶;②排除其他原因引起的肺内浸润影;③肺内病变经敏感抗菌药物治疗后吸收好转[1]。
本例患者临床特点如下：①中年男性，既往有2型糖尿病，血糖控制差;②胸部CT提示两肺多发结节影，部分结节影边缘见晕征，部分见空洞影，双侧见少量胸腔积液;③抗感染治疗时间较长，本例使用万古霉素抗感染治疗约20 d，口服序贯治疗约1个月。后期随访中患者情况较好，未见复发。
本例患者原发感染疾病为急性化脓性骨髓炎，患者既往有糖尿病及化脓性感染史，曾行清创术，可能由于本次摔伤后行动不便，血流缓慢，细菌积聚于旧创口引发急性化脓性骨髓炎。SPE胸部影像学表现为两肺多发斑片状及团块状实变影、结节影或胸膜下的楔形病灶，边缘多清楚，部分浸润可以形成空洞，提示病原菌来源于血行播散。这些特点与其他学者报道以HIV或静脉药瘾者基础疾病的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者胸部影像特点相似[8]。急性骨髓炎致SPE的病理机制可能为脓毒性肺栓子经血行播散至肺部后引起小血管栓塞，导致肺组织缺血、坏死，产生化脓性炎症;坏死物经支气管排出后可形成空洞。另外，脓毒性栓子常引起胸腔积液等改变，这与静脉血栓引起的急性肺栓塞患者出现胸腔积液的机制一致，多为少或中量胸腔积液，1 ～ 2周后可自行吸收。
急性骨髓炎致SPE的治疗方案包括全身抗感染治疗及化脓性骨髓炎局部病灶处理。这与血栓性肺栓塞治疗方案强调早期抗凝有区别[9]。早期有效抗菌治疗对改善患者预后非常关键。文献报道金黄色葡萄球菌为急性骨髓炎致脓毒性栓塞主要病原体。故在患者病情紧急或病原微生物结果未出的情况下，所选择的初始抗菌药物的抗菌谱应尽量覆盖金黄色葡萄球菌。本例患者体外药敏试验显示其对头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物均敏感，但输注后病情无明显改善，改用万古霉素后体温恢复正常，症状好转。曾有学者采用利奈唑胺治疗1例SPE并呼吸衰竭患者，提出利奈唑胺可作为治疗SPE经验性用药[10]。目前尚无文献表明急性骨髓炎致金黄色葡萄球菌SPE应如何选择口服序贯抗菌药物。有学者研究提示万古霉素联合利福平比单用万古霉素治疗MRSA疗效更好[11]。因利福平极易出现耐药，因此目前不提倡利福平单药治疗SPE[11]。有关急性骨髓炎的局部病灶处理主要采用手术治疗，手术的目的在于引流脓液、避免脓毒症症状进一步加重，防止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术时机多选择在抗菌药物治疗后48 ～ 72 h。手术方法有钻孔引流或开窗减压。全身抗菌药物及局部病灶的手术处理为关键性治疗方案。是否抗凝目前仍存在一定争议。部分学者认为抗凝可能导致病原体扩散。亦有学者报道感染性心内膜炎致SPE患者抗凝后易发生颅内出血。
急性骨髓炎致SPE患者病情一般较重，如未得到及时诊断及治疗，预后往往较差。Goswami等[13]报道40例急性骨髓炎致金黄色葡萄球菌SPE患者中，死亡8例。当患者出现急性骨髓炎早期症状，如患肢出现疼痛、局部皮温增高、局限性压痛，同时胸部影像学出现两肺多发斑片状及团块状实变影或胸膜下的楔形病灶，需警惕急性骨髓炎致SPE。早期诊断是急性骨髓炎致SPE治疗成功的关键。
参 考 文 献
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（收稿日期：2018-11-04）
（本文编辑：林燕薇）