【摘要】 目的：探討血透患者红细胞体积分布宽度与心脑血管事件的相关性。方法：选取2015年6月-2017年5月在本院血液净化中心接受治疗的血透患者51例，检测患者的红细胞体积分布宽度、血红蛋白、血肌酐等临床指标。根据是否发生心脑血管事件，将51例患者分为发生心脑血管事件组和未发生心脑血管事件组，分析比较两组患者的一般资料。结果：发生心脑血管事件12例，其中急性心衰或慢性心衰急性发作6例、心律失常2例、心绞痛合并心衰1例、心源性晕厥1例、脑梗死合并心衰1例、脑出血1例。发生心脑血管事件组的红细胞体积分布宽度为（15.01±2.49）%，与未发生心脑血管事件组的（14.51±1.99）%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的血红蛋白、血清白蛋白、透析龄、N末端脑钠肽前体、铁蛋白比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。以红细胞体积分布宽度为应变量，其余临床指标为自变量，进行Spearman相关分析，结果显示，红细胞体积分布宽度与血红蛋白、血清白蛋白均呈显著负相关（r=-0.457，P<0.01；r=-0.283，P<0.05），与其余临床指标均无显著相关性（P>0.05）。结论：红细胞体积分布宽度对透析患者预测心脑血管事件可能意义不大，但这个结论还需进一步证实。红细胞体积分布宽度与贫血、营养状况有关，透析龄、贫血、营养不良与心脑血管疾病的发生有关。
【关键词】 红细胞体积分布宽度； 维持性血液透析； 终末期肾病； 心脑血管事件
Study on the Relationship between Red Blood Cell Volume Distribution Width with Cardio Cerebrovascular Events of the Maintenance Hemodialysis Patients/HUANG Ji-li，LI Hui，CHEN Jin-guang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：017-020
【Abstract】 Objective：To study on the relationship between red blood cell volume distribution width（RDW） with cardio cerebrovascular events of the hemodialysis patients.Method：A total of 51 patients were treated in the blood purification center in our hospital from June 2015 to May 2017，clinical indicators such as RDW，hemoglobin，and blood creatinine were detected.According to whether cardio cerebrovascular events occurred，51 patients were divided into two groups，cardio cerebrovascular events group and no cardio cerebrovascular events group，the general data of the two groups were analyzed and compared.Result： 12 cases with cardio cerebrovascular events，including 6 cases with acute heart failure or acute attack after chronic heart failure，2 cases with cardiac arrhythmia，1 case with angina pectoris combined heart failure，1 case of cardiac syncope，1 case cerebral infarction merger of heart failure，1 case cerebral hemorrhage，RDW of cardio cerebrovascular events group was （15.01±2.49）%，and （14.51±1.99）% of the no cardio cerebrovascular events group，there was no significant statistical difference between the two groups（P>0.05）.The differences of HGB， ALB， dialysis age， pro-BNP and Ferritin between the two groups were statistically significant（P<0.05）.RDW as dependent variable，the rest of the clinical indicators as independent variables，from Spearman correlation analysis，the results showed that RDW and hemoglobin，serum albumin were significantly negative correlation（r=-0.457，P<0.01；r=-0.283，P<0.05），there were no significant correlation between RDW and the rest of the clinical indicators（P>0.05）.Conclusion：RDW may not forecast much to patients with cardiocerebrovascular events on dialysis，but the conclusion has to be more confirmed by peers.And RDW is associated with anemia and nutritional status.dialysis age，anemia，and malnutrition are associated with the onset of cardio cerebrovascular disease.
【Key words】 Red blood cell volume distribution width； Maintenance hemodialysis； End stage renal disease； Cardio cerebrovascular events
First-author’s address：Guangming New District Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518107，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.005
2008年统计终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要死亡原因中，心脑血管疾病占51.3%，感染占19.9%，其他占28.8%[1]。血液透析中，发生心血管并发症8.05%（244/3030）[2]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死于心血管并发症者占50%以上[3-4]。在慢性心功能不全、冠心病、原发性高血压等诸多疾病中，红细胞体积分布宽度（red blood cell volume distribution width，RDW）显著高于健康人群，还可作为预测转归的指标之一[5-8]。透析患者的RDW与N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）呈显著相关，这提示RDW可能对透析患者心血管事件预后具有预测作用，其价值有待于进一步研究证实[9]。故本课题组设计本次研究，旨在探讨RDW与MHD患者心脑血管事件的相关性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年5月在本院血液净化中心接受治疗的MHD患者51例为MHD组，其中男34例，女17例，年龄18～88岁，平均（51.4±14.3）岁；透析龄0.25～10.08年，平均（2.06±1.75）年；透析次数2次/周有11例，3次/周有40例；血管通路为长期透析管6例，自体动静脉瘘45例；原发病：慢性肾小球肾炎30例、糖尿病肾病13例、狼疮性肾病3例、其他5例。入选患者3个月内均无输血史、消化道及皮下出血、急性心、脑血管事件、活动性感染、恶性肿瘤。另选取同时间段、同性别、年龄相仿的健康体检者51例作为对照组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 根据是否发生心脑血管事件，将51例患者分为发生心脑血管组（12例）和未发生心脑血管组（39例），分析比较两组患者的一般资料。
1.2.2 治疗方法 使用贝朗Dralog+透析机，透析液为碳酸氢盐，透析液流量为500～800 mL/min，血流量250～300 mL/min，超滤量1.0～4.5 L，透析用水为双级反渗超纯水，透析处方保持稳定，透析过程中使用低分子肝素抗凝。患者血液透析每周2～3次，4 h/次，使用低通量百特Polyflux17L透析器，面积1.7 m2，超滤系数12.5 mL/（h·mm Hg）；患者血液透析+血液滤过每月至少1次，4 h/次，使用高通量百特Revaclear400透析器[10-11]，面积1.8 m2，超滤系数54 mL/（h·mm Hg）。
1.3 观察指标及检测方法 透析开始前，患者休息至少15 min后，以水銀式血压计测量患者非内瘘侧上肢肱动脉血压，并测量体温、心率等。所有患者均于周中透析前在透析器前端采血，检测RDW、血红蛋白（HGB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、光抑素C（Cys-C）、血清白蛋白（ALB）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、铁蛋白（Ferritin）、甲状旁腺激素（iPTH）、NT-proBNP、电解质。所有试验检测均在本院检验科完成。设备：AU5800型和AU640型生化智能检测仪，DFM型16管放免γ计数器，PENTRA MSCRP MS60型和ABX-120型全自动血球计数仪。
1.4 统计学处理 所有数据运用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，均进行正态性分布检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，对正态分布数据的组间比较采用t检验，多组间比较使用方差分析；对非正态分布数据进行非参数检验，即曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney检验）；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MHD组和对照组的实验室检查结果比较 RDW（14.63±2.11）%，HGB（96.28±25.86）g/L，ALB（40.02±5.12）g/L，Ferritin（256.7±422.9）ng/mL，hs-CRP（18.67±14.64）mg/L，iPTH（16.85±16.17）pmol/L，NT-proBNP（2939.2±5298.7）pg/mL，Scr（912.27±393.47）μmol/L，BUN（20.18±7.75）mmol/L，UA（404.1±156.2）μmol/L，Cys-C（6.16±1.74）mg/L，K+（4.99±0.96）mmol/L，Na+（139.4±3.0）mmol/L，Ca2+（2.21±0.25）mmol/L，
P-（2.00±0.84）mmol/L。对照组的RDW为（12.79±1.32）%，与MHD组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组HGB（144.82±15.07）g/L、
ALB（44.45±2.64）g/L、Scr（79.97±22.14）μmol/L、BUN（5.30±1.43）mmol/L、UA（378.8±80.6）μmol/L、
Cys-C（0.80±0.27）mg/L。两组的HGB、ALB、Scr、BUN、Cys-C比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2 两组患者的一般资料比较 发生心脑血管事件组有12例，其中急性心衰或慢性心衰急性发作6例、心律失常2例、心绞痛合并心衰1例、心源性晕厥1例、脑梗死合并心衰1例、脑出血1例，RDW值为（15.01±2.49）%；未发生心脑血管事件组为（14.51±1.99）%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组的HGB、ALB、透析龄、NT-proBNP、Ferritin比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 血液透析患者RDW的相关因素分析 男性患者RDW水平为（14.19±2.14）%，低于女性患者的（15.52±1.76）%，差异有统计学意义（P<0.05）。以RDW为应变量，其余临床指标为自变量，进行Spearman相关分析，结果显示，RDW与HGB、ALB均呈显著负相关（r=-0.457，P<0.01；r=-0.283，P<0.05），与其余临床指标均无显著相关性（P>0.05）。
3 讨论
RDW是反映外周血红细胞体积大小异质性的参数，即反映红细胞大小不等的客观指标，由血细胞分析仪测量而获得。其形成原理如下：在血细胞分析仪测定中，红细胞在电解质溶液中通过特定小孔的一瞬间，因细胞体积大小不同，计数电路得到一个相应大小的脉冲，脉冲的高度由细胞体积大小决定，不同大小的脉冲信号分别被贮存在一起，计算出相应的体积及细胞数，统计处理而得RDW。由于RDW来自近万个红细胞的测量数据，不但可以克服测量红细胞直径时人为主观影响，更直接、客观、及时地反映红细胞大小不等程度，且只需在血常規检测中即可获取。临床上常用于贫血的诊断[12]，现也用于心血管疾病、代谢性疾病、血液系统疾病的相关性研究[13]。
徐磊等[14]研究102例急性心肌梗死患者与150例稳定性冠心病患者显示，RDW越高，急性心肌梗死患者预后越差；单因素分析结果显示，在急性心肌梗死或冠心病患者中，RDW与NT-proBNP呈正相关。临床证据证明，MHD患者RDW的上升与其心血管死亡率、全因死亡率相关[15-16]。已有研究发现，RDW水平与左心室射血分数（LVEF）、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级呈显著相关。低的左心室射血分数、较差的心功能分级和异常的NT-proBNP为代表的心脏标记物预示患者远期转归不良[17-18]。ESRD透析患者普遍存在不同程度的慢性心血管疾病，同时也存在微炎症状态和肾性贫血，这些因素均可能对RDW水平产生影响。沈波等[9]研究MHD患者356例发现，整组患者RDW为（15.14±1.22）%，中位数14.9%；即使以检测仪器参考值上限14.4%为标准，仍有241例（67.7%）患者RDW水平异常，其比例显著高于正常人群。同时发现，透析患者RDW与NT-proBNP呈显著相关，这提示RDW可能对透析患者心血管事件预后具有预测作用。还有些研究显示，RDW的有效控制与血液透析本身比较有着不可比拟的优越性[19]。
本研究MHD患者51例，整组RDW值为（14.63±2.11）%，显著高于正常人群即对照组的（12.79±1.32）%，差异有统计学意义（P<0.05）。发生心脑血管事件组的RDW与未发生心血管事件组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。也就是说RDW对透析患者预测心脑血管事件意义不大，但这个结论还不能过早地下定论，须同行进一步证实，或许需研究的病例数更多。
本研究还发现，RDW与HGB、ALB均显著负相关（P<0.01），提示其与贫血、营养状况有关，说明MHD患者的预后与贫血、营养密切相关。也发现发生心脑血管事件的患者的透析龄较长、HGB较低、ALB较低，提示透析龄长、贫血、营养不良的患者，更容易发生心脑血管疾病。
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（收稿日期：2017-06-28） （本文编辑：张爽）