摘要：老年胃溃疡患者往往合并有多种并存病，增加了治疗的难度。本文简要概述老年消化性溃疡病的临床治疗原则和进展。
关键词：老年人；胃溃疡；治疗
随着对胃溃疡的病因和发病机制认识的深入，老年胃溃疡治疗一般遵从以下治疗原则：准确的诊断，常规内镜排除恶性肿瘤和评估幽门螺旋杆菌的情况；对因治疗，即如果存在幽门螺旋杆菌，针对幽门螺旋杆菌治疗并停止诱发药物；早期识别并发症，根据需要适当的干预，如内镜或手术；合并症的治疗（重要的是改善结果）；重复胃镜检查验证治疗胃溃疡和复杂性十二指肠溃疡。
1 胃溃疡并出血
内窥镜干预后24h内的表现，可减少消化道出血的老年人的住院时间[1]。一旦完成内镜止血法，静脉或口服大剂量质子泵抑制剂可显著减少再出血。通常15%～20%的再出血出现在最初3d。在最近的病例中，继发于消化性溃疡出血的总体死亡率范围为4%～12%，并且若复发出血，死亡率增加10倍[2]。
2 药物治疗
理想情况下，所有应该停止使用非甾体类抗炎药，并且考虑用cox-2抑制剂来取代非选择性非甾体类抗炎药。为了治疗消化性溃疡，患者应接受质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂治疗。如果不能停止阿司匹林或非甾体类抗炎药，用质子泵抑制剂是比H2受体拮抗剂更有效的协同疗法[3]。
药物剂量一般是埃索美拉唑标准剂量20mg/d，最高40mg，bid，兰索拉唑30mg/d，奥美拉唑20mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷贝拉唑20mg/d。H2受体拮抗剂：法莫替丁20mg；尼扎替丁150mg；雷尼替丁150mg；bid。
如果患者的幽门螺杆菌感染测试呈阳性，首先根除幽门螺旋杆菌。在澳大利亚，根除幽门螺旋杆菌建议用以下药物1w，阿莫西林1g，bid+克拉霉素500mg，bid+奥美拉唑或埃索美拉唑20mg，bid，7d1个疗程，这是唯一的最优组合。如果阿莫西林过敏的患者可用甲硝唑400mg，bid替换阿莫西林。
针对疑似克拉霉素耐药性或根除不成功，有多种替代治疗方法。亚太共识会议总结："在亚洲部分地区，克拉霉素和甲硝唑的抗药性似乎呈递增速度，进而导致基于三联疗法的质子泵抑制剂功效降低。没有足够的数据建议序贯疗法作为在亚洲一线治疗的一种替代方法。可以使用的补救治疗包括：①之前没有用过的标准三联疗法；②以铋剂为基础的四联疗法治疗；③左氧氟沙星为基础的三联疗法；⑤利福布丁为基础的三联疗法。
3 服用低剂量的阿司匹林发生胃溃疡出血的处理
如果患者在服用低剂量的阿司匹林时出现溃疡出血时，是应该停止阿司匹林治疗还是应该加用一个质子泵抑制剂继续治疗呢？必须要权衡心血管疾病和胃肠道并发症的风险。阿司匹林有导致溃疡和抗血小板效应，最近的一项研究得出结论，连续服用阿司匹林的患者可能会增加消化性溃疡出血的风险，但这也有可能会减少死亡率。一些研究表明，在服用质子泵抑制剂的患者中服用氯吡格雷时心血管事件或减少氯吡格雷药物功效的情况发生的更频繁 （服用阿司匹林或非甾体类抗炎药时为了减少溃疡/出血风险而减少剂量）。与泮托拉唑合用增加风险的情况尚未被报告过。也有作者认为服用氯吡格雷和质子泵抑制剂患者中心血管事件发生率没有差别。
然而，美国食品药品监督管理局已对卫生专业人员发布警报，要求在这种情况下注意奥美拉唑和氯吡格雷药物之间的相互作用。一些专家进一步声称，现有的证据不能证明质子泵抑制剂在服用氯吡格雷的患者中与心血管事件相关。离体血小板功能的研究可能与在患者身上的最终临床效果一致，也可能不一致。这一结果换成其他的质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂可能任何随机研究都不支持[4]。
另一个考虑可能是把小剂量的阿司匹林换成氯吡格雷。来自香港的一项研究报道，使用氯吡格雷溃疡出血的风险超过低剂量的阿司匹林+埃索美拉唑的10倍。然而，许多人在这种情况下推荐使用氯吡格雷[5]。
4 展望
老年人胃溃疡的复杂性，不仅因为溃疡疾病是多因素与不同的治疗方法，还因老年人有很多合并症，他们的常用药物可能与用于治疗或预防溃疡及其并发症药物相互影响。未来的治疗应该是根据不同患者的风险类别给予特定的治疗方案，常见的风险如胃溃疡复发，消化道出血和心血管病。
参考文献：
[1]Cooper GS， Kou TD， Wong RC. Use and impact of early endoscopy in elderly patients with peptic ulcer hemorrhage： a population-based analysis. Gastrointest Endosc 2009； 70： 229-35.
[2]Sung JJ. Marshall and Warren Lecture 2009： peptic ulcer bleeding： an expedition of 20 years from 1989-2009. J Gastroenterol Hepatol 2010； 25： 229-33.
[3]Sung JJ， Lau JY， Ching JY， Wu JC， Lee YT， Chiu PW，et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding： a randomized trial. Ann Intern Med 2010； 152： 1-9.
[4]Depta JP， Bhatt DL. Omeprazole and clopidogrel： should clinicians be worried？ Cleve Clin J Med 2010； 77： 113-16.
[5]Chan FK， Ching JY， Hung LC， Wong VW， Leung VK， Kung NN， et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005； 352： 238-44.
编辑/哈涛