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[摘要] 目的 探讨在医学影像学临床教学中引入“三明治”教学法对提高教学质量的重要性。 方法 将同年级40名学生随机分为对照组和实验组，对照组应用传统的教学法，实验组应用“三明治”教学法。 结果 “三明治”教学法组学生出科考试成绩明显优于传统教学组（P < 0.01）。 结论 “三明治”教学法运用于医学影像学临床教学中可以明显激发学生的学习热情，培养学生的临床思维能力，加强沟通能力，提高教师素质，促进教学相长。
[关键词] “三明治”教学法；医学影像学；临床教学
[中图分类号] G42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（a）-0138-03
[Abstract] Objective To discuss the importance of applying sandwich teaching-method to medical imageology. Methods 40 students were randomly divided into experimental group （20 by sandwich teaching-method） and control group （20 by traditional teaching-method）. Results It showed that the scores students gained in sandwich teaching-method group were significantly higher than those in traditional teaching-method group during after-department examination （P < 0.01）. Conclusion The application of sandwich teaching-method in medical imageology is well proved to enhance study motivation， communication ability and clinial reasoning and judgment， which benifits both instructors and learners.
[Key words] Sandwich teaching-method； Medical imageology； Clinical teaching
医学影像学起源于传统的X线放射学，随着科技的高速发展，当今的医学影像学已经分化为普通X线放射学、超声学、MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）、CT（computed tomography，电子计算机断层扫描）、核医学、DSA（digital radiography，数字X线成像）和介入放射学等多个方面。它已不再是狭隘的辅助检查，而是现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的主要手段，并已经渗透到临床的各个学科[1]。传统的医学影像临床教学，一直沿用着课堂授课、医院见习、实习的模式，无法兼顾学生的自主能动性，课程枯燥，学生的学习能力不能得到有效的发展，“以教师为中心”的灌输式教学方法已远远不能适应现代医学教育发展和医学生的能力发展[2]。近年来，国内外影像医学教育者尝试改进教学方法，不断涌现出突出临床实践重要性的教学新模式[3-7]。“三明治”教学法产生于19世纪初，其基本理念是“做中学，学中做”，德国海德堡大学首先将其运用于医学教学中，建立“三明治”医学教学方法[8]。近年来，该教学方法在内分泌科[2]、内科学[9]、药理学[10]、眼科学[11]、小儿外科学[12]等学科中进行了实践运用，深受学生好评。为了提高教学质量，本教学团队将“三明治”教学法引入医学影像学临床教学实践中，为今后在各个临床学科推广该教学方法奠定基础。
1 教学对象及分组情况
选择上海中医药大学（以下简称“我校”）2010级临床医学专业研究生20名，编为4个小组，每个小组5人，设为“三明治”教学组。同时选择上海中医药大学2010级中医基础专业研究生20名，编为4个小组，每个小组5人，设为传统教学组。两组学生在男女比例、年龄、基础课程学习成绩方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
2 课堂设计
我校医学影像学教学进度紧张，但课程理论性强，需要掌握的知识点繁复[13]，内容涉及影像技术的原理、常见疾病的生理病理影像学表现以及影像鉴别诊断等内容。原先授课的基本模式是教师传授知识为主，基本采用灌输法，这种教学方法强调的是理论学习的深度和广度，对理论知识的传授比较系统和全面，但是学生学习较为被动，一定程度上忽略了学生在学习中的主体作用，学生缺乏学习热情，上课思路欠集中，教学效果不理想。为提高临床教学的质量，调动学习积极性，提高学生思考问题、分析问题的能力，本次设计了如下“学习—反馈—再学习”的教学步骤。具体为：①教师指导性开场。首先教师以“昏迷”设计一个典型病例，导出课堂教学的内容。②提出针对该病例的相关问题。通过教研组几位教师的集体备课，提出问题，优化问题，预判学生可能会想到的问题。针对“昏迷”这个病例，教师设计了如下问题：应当做CT还是MRI？需要水成像、平扫、增强？是否需要功能扫面？读片结果是正常的还是异常？有哪些异常的表现？异常的表现分别代表什么病理基础？判断为何种疾病？目前属于该疾病的哪个分期分级？③分组讨论。根据预先制订好的分组情况，进入各自的小组，分别讨论各组的问题，也可在线网络查询相关资料；接着进行交叉讨论，学生根据组号重新划入新讨论小组，开始二次讨论，最后学生回到原先的小组进行信息汇总和整理讨论，每组选派1名代表作小组汇报。④教师小结。教师根据讨论结果进行总结，围绕学习目标进行解析、点拨，过程中教师要鼓励学生增强交流，让学生积极探索自己和别人的优点与不足，整合小组智慧，强化学习目标，有的放矢地查漏补缺。⑤金鱼缸讨论。教师通过类似疾病的不同MRI、CT、X线报告，提出新的问题，逐一给出答案，过程中学生可以自由互换小组，教书注意调动学生积极性。最后教师给予提示，比如何时复查相关检查，不同进展期影像学的不同表现等，交待注意事项，更好地揭示该疾病的影像学特点。
3 教学结果
3.1 出科考试成绩反馈
3.2 问卷调查
在参加“三明治”教学法的学生中，进行问卷调查，主要涉及“三明治”教学法是否提高学生对知识的理解和掌握程度、是否提高学习热情和积极性以及是否培养学生的沟通和团队合作能力3个问题。结果显示超过80%的学生都对新的教学法表示满意。
4 讨论
“三明治”教学隶属于行为导向教学法，教学的主旨是强调“学习—实践—学习”的过程，专业训练分层到位，通过教师引导，将学生自我学习—小组讨论—团队分享—结果汇报—总结反馈的几个环节联系起来。在学习知识的同时，让每位学生参加到讨论中，在吸收和分享知识的同时，加深对知识的理解力，增强记忆力，充分体现出教育应当“以学生为中心”的教学理念，突出培养学生将基础理论知识与临床实践相结合的能力[14]。在本次影像医学教学实践中，“三明治”教学组的学生课前认真查找资料，学习的过程中互相讨论、交换意见、整理资料、总结发言，思维碰撞，课堂气氛相当活跃，在部分环节甚至超过有限的规定时间，教师的专业水平和教学技能得到提高，学生充分调动学习的主观能动性，形成了教学相长的格局。
通过本次教学实践，教师感受到“三明治”教学法有如下优点：①能活跃课堂气氛，激发学生的学习热情。根据教育招生大纲，我校并没有专门的影像专业学生，目前的授课对象一般均来自临床医学、运动医学、针灸推拿等专业。此次实践中授课的对象是研究生，该类学生具备一定的医学基础理论，对自己专业的知识和诊疗水平有一定的积累，但是在影像学科上涉略较少，知识掌握不牢，有的甚至是“影像盲”，平时只会看报告，不懂阅片。影像学习对于他们而言，往往觉得艰涩难懂，上课积极性不高，课堂气氛沉闷，有的学生甚至缺勤、打瞌睡。此次教学中，学生与学生、教师与学生不断地交流互动，每个学生需要不断地投入到本组和其他组的交流，观点碰撞，讨论与教师的总结互相交叉，在理解的基础上，复述本小组的观点，“交叉传播”，交流互动，具有一定的挑战性，内容丰富，形式多样，学生一旦进入角色则全情投入，学习热情高涨。②培养学生的临床思维能力。此次教学中，上课的过程不再是“一言堂”，而是通过教师事先设计好的问题，引导学生去讨论，主动寻找问题的答案，每位同学必须在本小组发言，然后整合本小组的讨论意见，进入下一个小组继续谈论，学生上课无暇玩手机、开小差，经过设计好的教学过程，将提问的内容反复讨论，总结观点，学生头脑中相关的知识点概念会越发清晰，重点突出，理论联系实践，加深记忆，临床思维得到提高。从既往的教学经验可知，强调影像、病理及临床三者的有机联系，引导学生深入了解影像技术如何反映疾病的病理、生理过程，比单纯传授影像诊断知识更为重要[15]。经过一系列主动学习的过程，学生对放射技术的选择、各个检查方法的不同作用、疾病的影像学表现及鉴别诊断、特征性影像学变化的病理基础概念越来越清晰，学生厘清了课程的重点和难点，强化了对知识的比较、分析、判断、综合的认识活动，具有一定的质疑思维，临床推理能力得到锻炼。③加强学生的沟通能力。小组讨论合作学习是“三明治”教学法的核心，学生需要通过两次讨论来回答教师提出的诸个问题，其中还需要推举小组代表发言来汇报小组的意见，再带着问题去“传播知识”，这迫使每个参加教学的学生都要加入到讨论的队伍里，各抒己见。这对于某些内向的学生可能有一定的压力，但这也恰恰是“三明治”教学法需要达到的目标之一。作为一名未来的医生，必须要掌握良好的沟通技巧[16]，这不仅有利于医学生分析病情、写好病案，同时也能在与病患及家属的交流中掌握分寸，避免医疗纠纷。中国医师协会的调查显示，90%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当或不够而导致的[17]，因此医学生的沟通表达能力是教学过程中不可忽视的一环，这也是“三明治”教学法适合被运用在医学教育中的有力佐证。④提高教师素质，促进教学相长。与以往的授课不同，教师在“三明治”教学法中不能照本宣科，需要设计一个“病例”引出后续教学，而这个“病例”的撰写需要教师动一番脑筋，设计科学又要能够吸引学生的注意力。本次教学涉及的病例是一个“昏迷”的患者，究竟是“脑缺血”、“脑出血”、“椎基底动脉供血不足”，还是“低血糖昏迷”，亦或是“癔症昏迷”？这需要教师科学的设计场景，既要有线索，又不能过于着痕迹，在其后的讨论中，教师需要控制课堂节奏，把握讨论的方向，调动学生讨论的积极性，倾听学生的声音，鼓励各抒己见，及时予以纠错，最后做好总结工作，完成教学任务。这个过程需要教师花费更多的精力和时间，给予学生更多关心和爱护，所以通过“三明治”教学法，教师的教学能力也得到了逐步提升。
医学影像学是现代医学发展最快的学科之一，目前已从传统的解剖成像进入了功能和分子显像时代[18]，如何培养医学影像学生已经成为当务之急。将“三明治”教学法运用其中，适应时代潮流，可以推进培养临床型医学人才的高等教育改革，符合现代医学的教学理念，教学的过程可使学生和教师都有所收获[19]。但目前也存在一定的困扰，比如：教案的编写缺少经验，病例的选择范围相对较小，学生一旦讨论热烈可能会导致课时的延长，教学效果的评价尚缺少全面有效的考核方法[20]，愿意花时间投身于这一新的教学模式的教师也比较少，是否可以邀请相关临床学科的教师联合授课等等。相信随着“三明治”教学法在本临床医学院的不断推广，上述疑惑可以有更好的解答，而教学经验的不断积累，必将使教学质量得到更大的提升，培养出更多的实用性医学人才。
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（收稿时间：2016-01-30 本文编辑：赵鲁枫）