【摘 要】 目的 总结一例肺栓塞患者溶栓治疗前预留外周静脉留置针的护理体会。方法 溶栓治疗前应用不同型号的静脉留置针预留在患者上肢以备患者监测凝血系列的化验检查。结果 选择了一次性使用正压无针连接式20G静脉留置针，反复间隔几次采血也能保持顺畅。结论 选择正确型号、正确类型的静脉留置针预留备用采血，能减少反复穿刺血管造成再次出血的风险，也减轻了患者痛苦。
【关键词】 静脉留置针;PTE;穿刺;出血
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A
作为PTE的主要治疗措施之一的溶栓治疗，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。为了减少溶栓治疗过程中可能出现的出血，应在患者行溶栓治疗之前单独留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测[1]。在实际临床工作中，预留外周静脉套管针技术还应用的不广泛，经验不足。呼吸内科将此预留技术成功应用在一例肺栓塞患者的溶栓治疗监测中，为今后的护理工作积累了宝贵经验，体会如下：
1 临床资料
患者为老年女性，75岁。于一年半前无明显诱因突然出现一过性晕厥、意识障碍、呼吸困难、血压下降，收入鞍钢总医院ICU治疗。症状未见好转后转入沈阳陆军总院，行介入造影诊断为“肺动脉栓塞”，给予溶栓治疗，症状好转后出院。出院后口服华法林半年，自行停药。近2周，患者自觉呼吸困难加重、气短，不能耐受轻度体力活动，为进一步治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“肺动脉栓塞”收入我科。患者既往糖尿病病史8年，口服中药治疗（具体不详）。入科时患者T36.0℃，P96次/分，R16次/分，BP125/76mmHg。患者主诉：呼吸困难，冷汗、气短，次日检查心脏超声提示：符合陈旧性静脉血栓并血栓性静脉炎改变，不完全排除合并较小新近血栓形成可能。动脉血气分析：PaCO227mmHg↓（35-48mmHg）;PaO261mmHg↓（83-108mmHg）;酸碱度7.40（7.35-7.45）。血浆D一二聚体9.22μg/ml↑（0-0.5）。急诊肺动脉造影及双下肢静脉造影检查见双侧肺动脉主干内血栓。转至外科行下腔静脉滤器植入术。之后转回至我科行溶栓治疗，溶栓前在患者右上肢前臂预留静脉留置针（急查凝血系列及血浆D一二聚体，每隔4-6h复查凝血系列（共13次，预留静脉留置针2次）。12天后回外科行下腔静脉滤器回收术。患者于入院18天后评估无呼吸困难、无皮肤出血点，顺利出院。出院后定期随诊，监测凝血系列，口服华法林。
2 静脉留置针的选择
为了减少静脉套管针阻塞的风险，患者溶栓之前科室慎重选择了“一次性使用正压无针连接式留置针24G，其内径为19mm，在穿刺之后采血完毕给予预充式导管冲洗液5毫升脉冲式封管，待4小时之后再次采血时发现静脉留置针管路可以维持输液，但血液抽不出，拔出此针。之后又选择了相同品牌的一次性使用正压无针连接式静脉留置针20G，其内径为30mm，常规穿刺完毕预充式导管冲洗液5毫升脉冲式封管。待重复抽血时发现不仅能维持正常的输液，反复间隔多次抽血也能保持顺畅！
3 应用预留静脉留置针的护理
3.1 心理护理
肺栓塞的病人由于其呼吸困难、晕厥、甚至有濒死感、猝死的可能，所以病人易产生恐惧心理。[2]且此患者对于疼痛的敏感度较高，护士用手轻触皮肤，患者就会感觉疼痛。静脉留置针穿刺对于患者来说是相对比较疼痛的操作。鼓励患者表达自己恐惧的心理，对病人进行心理疏导，告知留置针留置成功可以减少反复静脉穿刺的痛苦，多给病人安全感。增加病人的信心，以便更好的配合治疗。
3.2 加强观察
观察静脉留置针区域的皮肤状况，穿刺点周围有无红肿、渗血，及时更换贴膜，保持穿刺局部清洁干燥。
3.3 应对出血
溶栓前充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。定时评估凝血系列及血浆D一二聚体。静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。[3]
3.4 预留的静脉留置针使用
溶栓治疗结束后，需要每4-6h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血酶时间（APTT）。在每次采血之前必须抽出2-3ml血液弃掉（因为之前有封管药液进入留置针），采集血样之后使用预充式导管冲洗液5毫升封管（脉冲式）[4]。最好两名护士共同操作完成采血。
3.5 预留的静脉留置针的维护
严格无菌技术操作，每次抽血之前要认真消毒静脉留置针接头，消毒时间>15s，再连接注射器。每班次床头交班要进行预留静脉留置针的评估，发现问题及时处理。
4 讨论
护士在肺栓塞的治疗工作中起着非常重要的作用。通过这次护理实践发现，在溶栓之前宜选择针体直径较大的（可以避免再次采血失败）外周静脉套管针留置，这方便溶栓治疗过程中取血监测，避免反复穿刺血管给患者造成再次出血的风险和穿刺的痛苦[5]。让护士和患者都满意。
参考文献
[1] 王辰.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：5.
[2] 郑一宁，吴欣娟，丁炎明.实用呼吸内科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008：33.
[3] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：94.
[4] 李玉晓，潘颖，姬会霞.105例肺栓塞患者的护理体会[J].当代医学，2011，14.
[5] 曹丽娟，王娜.肺栓塞40例临床护理体会[J].首都医药，2011，14.